REsp 2226398 - DECISAO

REsp 2226398 - DECISAO

Embora, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar não constantes do rol da ANS seja legítima, admite-se excepcionalmente a obrigação de cobertura quando comprovada falha terapêutica do medicamento de primeira linha coberto, evidência de eficácia segundo medicina baseada em evidências e/ou recomendações de órgãos técnicos de renome, e inexistência de desequilíbrio contratual; no caso concreto, por tratar-se de medicamento (siponimod/Kiendra) não constante do rol da ANS nem da RENAME, e diante da insuficiência de prova nos autos quanto à eficácia e ao impacto contratual, impõe-se anulação da sentença e do acórdão e retorno dos autos à primeira instância para produção de prova e...

Parties
Recorrente: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI; Recorrida: autora (beneficiária/recorrida)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 December 2025
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer C/c Tutela De Urgência Plano De Saúde / Recurso Especial (julgado No Stj)
Outcome
Recurso especial parcialmente provido; acórdão e sentença anulados; autos remetidos à primeira instância para novo julgamento.
Legal Topics
Fornecimento De Medicamento De Uso Domiciliar, Rol Da ANS, Falha Terapêutica, Cobertura Contratual, Medicina Baseada Em Evidências
Saúde Suplementar Direito Civil Direito Contratual Fornecimento De Medicamento De Uso Domiciliar Rol Da ANS Falha Terapêutica Cobertura Contratual Medicina Baseada Em Evidências

Case Brief

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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

Recorrente

autora (beneficiária/recorrida)

Recorrida

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer C/c Tutela De Urgência Plano De Saúde / Recurso Especial (julgado No Stj)

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS
  2. 2 Aplicabilidade de exceções à taxatividade do rol da ANS em casos de falha terapêutica
  3. 3 Necessidade de comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e de avaliação de impacto no equilíbrio contratual

Ratio Decidendi

Embora, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar não constantes do rol da ANS seja legítima, admite-se excepcionalmente a obrigação de cobertura quando comprovada falha terapêutica do medicamento de primeira linha coberto, evidência de eficácia segundo medicina baseada em evidências e/ou recomendações de órgãos técnicos de renome, e inexistência de desequilíbrio contratual; no caso concreto, por tratar-se de medicamento (siponimod/Kiendra) não constante do rol da ANS nem da RENAME, e diante da insuficiência de prova nos autos quanto à eficácia e ao impacto contratual, impõe-se anulação da sentença e do acórdão e retorno dos autos à primeira instância para produção de prova e...

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido; acórdão e sentença anulados; autos remetidos à primeira instância para novo julgamento.

Orders

  • Anular o acórdão e a sentença recorridos
  • Determinar o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento à luz dos parâmetros indicados (exceções à taxatividade do rol da ANS; comprovação de eficácia pela medicina baseada em evidências; recomendações de órgãos técnicos; verificação de inexistência de desequilíbrio contratual e de substituto...