REsp 1960776 - DECISAO

REsp 1960776 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque havia expressa prescrição médica para o atendimento em regime de home care sem prova em contrário pela operadora, configurando abusiva a cláusula contratual que excluía tal cobertura nos termos do artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 90 e 102/STJ, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS; além disso, a alteração demandaria reexame de fatos e provas, óbice à reforma em recurso especial.

Parties
Recorrente/apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 September 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento
Outcome
negado provimento ao recurso especial; sentença mantida
Legal Topics
Home Care, Negativa De Cobertura, Cláusula Abusiva, Ônus Da Prova, Honorários Sucumbenciais
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Home Care Negativa De Cobertura Cláusula Abusiva Ônus Da Prova Honorários Sucumbenciais

Case Brief

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Parties

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Recorrente/apelante

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento

Legal Issues

  1. 1 cabimento da cobertura do procedimento de home care prescrito para tratamento do beneficiário
  2. 2 abusividade de cláusula contratual que exclui home care
  3. 3 relevância do rol de procedimentos da ANS para autorizar negativa de cobertura

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque havia expressa prescrição médica para o atendimento em regime de home care sem prova em contrário pela operadora, configurando abusiva a cláusula contratual que excluía tal cobertura nos termos do artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 90 e 102/STJ, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS; além disso, a alteração demandaria reexame de fatos e provas, óbice à reforma em recurso especial.

Court Disposition

negado provimento ao recurso especial; sentença mantida

Orders

  • Nega-se provimento ao recurso especial
  • Mantida a sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura e condenou a ré ao custeio do home care