AREsp 1943991 - DECISAO

DECISÃO ALEXANDRE FERNANDES VIEIRA (ALEXANDRE) ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A (INTERMÉDICA)alegandoser beneficiário do plano de saúde, tendo incluído recém nascido Miguel no prazo contratualmente previsto. Entretanto, foi negada cobertura para internação de emergência. Requereu condenação à cobertura do tratamento e indenização por danos materiaise morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando ambas as partes ao pagamento de metade das despesas processuais. ALEXANDRE ficou responsável pelos honorários de10% de R$ 10.000,00 (proveito econômico aproximado dos pedidos julgados improcedentes) em benefício de INTERMÉDICA.INTERMÉDICA foi condenada ao pagamento dehonorários advocatíciosde 10% do valor da condenação de pagar quantia certa em benefício de ALEXANDRE. Foi dado parcial provimento à apelação de ALEXANDRE e negado provimento ao recurso de INTERMÉDICA, nos termos do acórdão proferido peloTribunal de Justiça de São Paulo, da relatoria do Desembargador GALDINO TOLEDO JÚNIOR,assim ementado: PLANO DE SAÚDE - Indenização por danos materiais e morais - Procedência parcial decretada, com a fixação da reparação moral em R$ 5.000,00 - Alegação de que o menor foi incluído como beneficiário do plano após o prazo de 30 dias determinado em lei, sendo necessário, portanto, o cumprimento do prazo de carência e lícita, portanto, a negativa de cobertura do atendimento - Descabimento - Demonstração de que a documentação foi encaminhada para a ré dentro do prazo de lei, não havendo que se falar em necessidade de prazo para análise, o que justificaria o não cumprimento do prazo de carência e a negativa de atendimento - Pedido de inclusão que foi efetivado de acordo com o prazo previsto no artigo 12,inciso III, letra "b", da Lei nº 9656/98 - Dever da ré de arcar com todas as despesas decorrentes dos atendimentos prestados ao menor, devidamente comprovados nos autos- Dano moral - Cabimento - Recusa injustificada da ré que exacerbou a natural angústia do demandante - Majoração do valor para R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado pelo requerente - Recurso da ré desprovido, acolhido em parte o do autor(e-STJ, fl. 279). Irresignado, INTERMÉDICAinterpôsrecurso especial com fulcro no art. 105, III, a, da CF, alegando a violação dosarts. 186, 187,421, 422, 927 e944do CC e 12da Lei 9.656/98,ao sustentar que (1) existenteprevisão contratual acerca dos prazos para a inclusão do recém-nascido, descumprido, não poderia ser imposta à seguradora a responsabilidade pelo custeio do tratamento quando o pretenso beneficiário ainda não integrava o plano de saúde; (2)não houve qualquer conduta ilícita de sua parte que pudesse ensejar os danos alegados, indicando precedentes; (3) o valor do dano moral é excessivo, mencionando julgado em apoio a sua tese(e-STJ, fls. 288/302). Não foram apresentadas as contrarrazões (e-STJ, fl. 362). O apelo nobre não foi admitido em virtude de (1) ser aplicável a Súmula nº 7 do STJ; e(2) ausente a comprovação do dissídio(e-STJ, fls. 363/365). Nas razões do presente agravo em recurso especial, INTERMÉDICA afirmou que (1) inaplicável a Súmula nº 7 do STJ, não sendo necessário o reexame de provas e (2) demonstrada a divergência jurisprudencial(e-STJ, fls. 368/382). Foiapresentada contraminuta (e-STJ, fls. 384/391). É o relatório. DECIDO. De plano, vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. Conheço do agravo deINTERMÉDICA e passo à análise do recurso especial. (1)Da incidência da Súmula nº 5 e 7do STJ Nas razões do seu recurso, INTERMÉDICA alegou queexistente previsão contratual acerca dos prazos para a inclusão do recém-nascido, descumprido este, não poderia ser imposta à seguradora a responsabilidade pelo custeio do tratamento quando o pretenso beneficiário ainda não integrava o plano de saúde. O Tribunal estadual assim se posicionou sobre o tema: Sem razão, porém, a ré. Isto porque, não obstante a insurgência da ré e consoante bem anotado pelo julgador monocrático," São fatos incontroversos, porque confessados ou não impugnados pelas partes: a)que o beneficiário Miguel nasceu em 18/08/2017; b) que o pedido de inclusão foi feito em 05/09/2017 e os documentos necessários foram encaminhados em 15/09/2017. Inexiste previsão legal ou contratual de que a vigência do contrato se inicia com a análise do pedido pela operadora do plano de saúde. Na verdade, tanto a lei quanto o contrato fixam que o ato relevante para a dispensa de carência é a inscrição, ou seja, o pedido feito pelo interessado.Assim, porque a solicitação de inscrição ocorreu antes do decurso do prazo de 30 dias contados do nascimento de Miguel, devida sua inclusão como dependente do autor, com isenção do período de carência" (fls. 203/204). Nem se alegue que o pedido de inclusão dependia de análise, que somente foi postergada em decorrência da demora no envio dos documentos, posto que, do que se verifica do artigo 12, inciso III, letra "b", da Lei nº9.656/98, "inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, com o dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção", o que ocorreu no caso dos autos, uma vez que o menor nasceu no dia 18.08.2017 e o pedido foi encaminhado à ré no dia 05.09.2017, com envio dos documentos no dia15.09.2017 (fls. 20/26). Sendo assim, indevida a recusa da ré de cobertura dos atendimentos prestados sob a alegação de falta de cumprimento do prazo de carência, devendo a ré custear as despesas decorrentes de mencionados atendimentos, inclusive aquele ocorrido no dia 17.11.2017 posto que devidamente comprovado nos autos o pagamento (fl. 38), contrariamente ao decidido pelo julgador monocrático(e-STJ, fls. 245/246). Assim, rever as conclusões quanto à necessidade de cobertura do tratamento do recém-nascido, porque efetivada a inscrição em momento oportuno,demandaria, necessariamente, reexame do contrato e do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice das Súmulas nº 5 e7 do STJ. Nesse sentido, confira-se a jurisprudência desta Corte: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83 DO STJ. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 2. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1732668/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 30/09/2021) O recurso, portanto, não mereceser conhecido quanto ao ponto. (2) Da inexistência de conduta ilícita INTERMÉDICA asseverou que não houve qualquer conduta ilícita de sua parte que pudesse ensejar os danos alegados, indicando precedentes em defesa da sua tese. Analisando o tema, os julgadores destacaram: Quanto aos danos morais e ante ao já acima mencionado, não se pode negar os aborrecimentos decorrentes da incômoda situação pessoal do autor e da dificuldade da ré em dar imediato cumprimento ao contrato, sendo esses dissabores, por si só, ante a injustificada condutada ré, suficientes para se deferir o direito à indenização por danos morais. Ademais, diferentemente de outras ações em que se discute o cabimento de dano moral contra operadoras de plano de saúde, aqui não se discute interpretação razoável de cláusula contratual, mas descumprimento puro e simples da avença, conduta que agravou injustificadamente a angústia do autor, em momento tão difícil de sua vida (e-STJ, fls.283/284). Nesse caso,a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada(AgInt no REsp 1937712/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 08/10/2021). Ainda nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. TRATAMENTO EXPERIMENTAL.FORNECIMENTO DE ÓRTESES E ACESSÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA.DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. .. 6. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) Incidência da Súmula nº 568 do STJ. Sobre o tema: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. EXPURGOS INFLACIONÁRIOS. HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. .. 3. A decisão recorrida que adota a orientação em harmonia com a jurisprudência do STJ não merece reforma. 4. Agravo interno no recuso especial conhecido e não provido. (AgInt no AREsp 1770126/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (3)Do valor do dano moral Insiste INTERMÉDICA que o valor do dano moral é excessivo, mencionando julgado em apoio a sua tese. No que se refere ao montante arbitrado pelos danos morais, a lei não fixa valores ou critérios para a sua quantificação que, entretanto, deve ter assento na regra do art. 944 do CC. Por isso, esta Corte tem se pronunciado reiteradamente que o valor de reparação do dano moral deve ser arbitrado em montante que desestimule o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido para a vítima. Dessa forma, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante. No caso dos autos, o valor fixado para a indenização por danos morais, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais), não se mostra exagerado a justificar a excepcional intervenção desta Corte no presente feito. A propósito, vejam-se os precedentes: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. .. 5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, de minha relatoria, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ACIDENTE DE TRÂNSITO. CULPA CONCORRENTE. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. TERMO INICIAL. JUROS DE MORA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem, com base na interpretação dos elementos de convicção anexados aos autos, concluiu pela culpa concorrente das partes, na proporção de 80% para os ora recorrentes e 20% para o recorrido. A alteração dessas conclusões demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula 7/STJ). 2. O valor dos danos morais, arbitrado nas instâncias ordinárias, somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou excessivo. No caso, o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados ao recorrido, que sofreu trauma de tórax com pneumotórax hipertensivo e trauma crânio-encefálico leve e, como sequela definitiva, apresenta déficit neurológico leve (20%). 3. A orientação do STJ assinala que "o termo inicial dos juros de mora na condenação por dano moral é a partir da citação ou do evento danoso, conforme se trate de responsabilidade contratual ou extracontratual, respectivamente, o que afasta a alegação de incidência a partir do arbitramento da indenização" (AgInt no AREsp 1.023.507/RJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 27/6/2017). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1910268/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 09/08/2021) Afasta-se, portanto, a alegada violação. Nessas condições,CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTEdo recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE provimento. MAJOROem 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor deALEXANDRE, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL. AGRAVO EMRECURSO ESPECIAL INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. INCLUSÃO DE RECÉM NASCIDO EM PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DO TERMO PREVISTO EM CONTRATO.NECESSIDADE DE ANÁLISE DO CONTRATO E DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL EXISTENTE. COMPROVAÇÃO DO FATO.QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7 DO STJ.AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.