AREsp 2512749 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo (art. 1.042 do CPC) interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. em face da decisão acostada (fls. 815/820, e-STJ) que, em juízo prévio de admissibilidade, inadmitiu o recurso especial manejado pelo agravante. O reclamo extraordinário foi interposto, com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, assim ementado (fls. 601/602, e-STJ): PELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO PORDANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DEHABILITAÇÃO DOS HERDEIROS. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA PORTADORA DE DOENÇA NEUROLÓGICA CRÔNICA DECARÁTER IRREVERSÍVEL - ESCLEROSE NEUROLÓGICA CRÔNICA(ELA). NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. SERVIÇO DEHOME CARE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM ARCAR COM ASDESPESAS DELE DECORRENTES SOB ARGUMENTO DE EXISTÊNCIADE CLÁUSULA EXCLUDENTE. INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DOCDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DADIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADEABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. RESGUARDO DASAÚDE. PACIENTE COM FUNDAMENTADA INDICAÇÃO MÉDICA PARAA INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RESPONSABILIDADE DA OPERADORAPELAS DESPESAS DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTOS PERTINENTES. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS INRE IPSA. MAJORAÇÃO. CABIMENTO (R$10.000,00). ILEGALIDADE DARECUSA. HONORÁRIOS RECURSAIS. READEQUAÇÃO. SENTENÇAREFORMADA EM PARTE. 1) Resta configurada a preclusão do direito da parte de se insurgir contra a decisão que deferiu habilitação do herdeiro, haja vista a ausência de recurso próprio no momento oportuno. 2. Os procedimentos médicos, necessários ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo beneficiário, bem como à sua sobrevivência, quando recusados, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura.3. Assim, constatada nos autos a necessidade de fornecer a autora o tratamento "HOME CARE", sob risco de agravamento de sua condição clínica, independentemente de não integrar a listagem oficial, cabe a apelante providenciar todos os instrumentos necessários para que cumpra com os seus deveres de prestar assistência integral à saúde dos contratantes. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608,STJ). 5) Conquanto exista expressa previsão contratual aduzindo que o tratamento/procedimento requerido não é coberto pelo plano de saúde, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.6) Deveras, recentemente, a Corte Cidadã se posicionou no sentido de ser taxativo o rol da ANS, no EREsp 1.886.929/SP, julgado em 08/06/2022. Todavia, ainda que a lista seja taxativa, foi salientado que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.7) Destaque-se, ainda, que, recentemente, foi publicada a lei 14.454 de2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.8) A orientação jurisprudencial é no sentido de identificar a ocorrência de dano moral in re ipsa, sendo dispensada a sua demonstração em Juízo.9) Para o quantum indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada. Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório deve ser majorado, para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.10) Quanto a fixação dos honorários sucumbenciais, considerando o provimento do apelo da autora, cabe ao Réu o pagamento integral dos honorários advocatícios inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art.85, $ 1º e $ 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. Nas razões do especial (fls. 738/761, e-STJ), o insurgente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação aos arts. 10, 12 e 16, inciso VI, ambos da Lei nº 9.656/98; art.19-I da Lei nº 8.080/90; e, arts. 186, 413, 421 e 422 do Código Civil, sustentando, em síntese, ser legal a clausula que prevê exclusão da cobertura do serviço de home care. Contrarrazões apresentadas. Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, o que justificou a interposição do presente reclamo. Contraminuta apresenta pela parte adversa. É o relatório. Decido. O inconformismo não merece prosperar. 1. Aduz a insurgente ser legal a clausula que prevê exclusão da cobertura do serviço de home care. Quanto ao ponto, a Corte local se pronunciou nos seguintes termos (fls. 606/, e-STJ): Ora, ao meu sentir, seria um contrassenso admitir que a cura de patologia coberta pelo plano de saúde fosse impedida por cláusula limitativa que não custeia a utilização de todas as alternativas possíveis para o alcance daquele fim. Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades suplantarem este bem jurídico. Conforme noticiado nos fólios, a autora aparenta quadro de saúde grave, além de ser portadora de doença neurológica crônica de caráter irreversível - Esclerose Lateral Amitrófica (ELA),internada em UTI em situação delicada, com quadro de sepse e insuficiência respiratória, em uso de Riluzol, regularmente restrita ao leito, dependente de terceiros para atividade do cotidiano, alimentando-se por sonda, com quadro de evolução desfavorável. O relatório do médico acostado aos autos de fls. 35 e 36, no qual assevera o quadro de saúde da parte autora e ainda, que tal procedimento necessita de ventilação mecânica regular e contínua, com acompanhamento médico hospitalar, com fisioterapia motora e respiratória, pontifica que por conta do quadro de saúde, necessita de seguimento por Home Care sob o ponto de vista neurológico. No entanto, o plano de saúde negou o custeio do tratamento. Ora, clarividente, pelos documentos encartados aos autos, o estado grave em que se encontrava a segurada, mostrando-se, nos termos do art. 51, I, II e IV, parágrafo primeiro do CDC, abusiva e ilegal a conduta da operadora ao recusar o atendimento solicitado, ferindo a boa-fé objetiva. Desta forma, estreme de dúvidas que, ainda que fosse comprovada a existência de cláusula contratual afastando a previsão suscitada, o tratamento requerido, revelou-se o procedimento correto a ser adotado, não podendo a operadora eximir-se de sua responsabilidade. De modo que, conquanto exista expressa previsão contratual aduzindo que a assistência médica domiciliar é despesa não coberta pelo plano de saúde, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP; Relator: Ministro CARLOSALBERTO MENEZES DIREITO; Órgão Julgador; TERCEIRA TURMA; Data do Julgamento;15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ 02/04/2007 p. 265). Como se vê, o acórdão recorrido não destoa da jurisprudência desta Corte, segundo a qual considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care), consoante se extrai dos seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.139.848/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 30/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. De fato, "quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care) - (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022). 2. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da interposição do apelo especial, ainda que se trate de matéria de ordem pública, ante a ocorrência da preclusão. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.028.252/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) Logo, ao reconhecer a abusividade da conduta do plano de saúde, no caso, a decisão proferida pela Corte de origem encontra-se em consonância com a jurisprudência deste STJ, atraindo o óbice da Súmula 83/STJ. 2. Do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Por fim, tendo em vista a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo estabelecido no § 2º do art. 85 do CPC, deixo de majorá-los nesta oportunidade. Publique-se. Intimem-se. EMENTA