AREsp 3192569 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Associação Santa Saúde contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fl. 42): AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA Insurgência da ré contra decisão que determinou a inversão do ônus da prova Não acolhimento Beneficiária menor (4 anos de idade), diagnosticada com transtorno de espectro autista (TEA) Disponibilização de única clínica integrante da rede credenciada da requerida, com informação para que se aguardar em "fila de espera" Verossimilhança das alegações da requerente quanto à oposição de obstáculo indevido ao acesso dos serviços de saúde Aplicabilidade do disposto no art. 6º, inc. VIII, do CDC Precedentes desta Câmara. RECURSO DESPROVIDO. Embargos de declaração rejeitados (fls. 95-100). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou arts. 373, I e § 1º, do Código de Processo Civil; e 35-G da Lei 9.656/1998. Argumenta que a inversão do ônus da prova afronta o art. 373, I e § 1º, do CPC, pois impõe prova negativa à operadora, o que contraria a regra de distribuição. Sustenta ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, diante da exigência de comprovação de fato negativo (fls. 59-63). Defende a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor conforme o art. 35-G da Lei 9.656/1998. Afirma a prevalência da lei especial e posterior, sem omissão normativa que legitime a incidência indiscriminada do estatuto consumerista, pedindo a observância da especialidade legal (fls. 62-65). Aduz inexistência de negativa de cobertura. Alega fila de espera na clínica credenciada, fato reconhecido nos autos, inexistindo ato ilícito. Assevera inadequação da inversão probatória nas circunstâncias descritas, com juntada dos documentos disponíveis (fls. 60-63). Nas suas contrarrazões, a parte recorrida alega que o recurso busca reexame de fatos e provas, incidindo a Súmula 7 do STJ, e que a cobertura integral para beneficiários com TEA é obrigatória por força das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da legislação setorial, devendo manter-se a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência e da verossimilhança demonstrada (fls. 109-119, 114-118). A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Na sua impugnação ao agravo, a parte agravada alega que houve ausência de impugnação específica de todos os fundamentos da decisão de admissibilidade, requer aplicação da Súmula 182 do STJ, sustenta a incidência da Súmula 7 do STJ por pretensão de reexame fático e pede aplicação de multa por intuito protelatório, com manutenção da negativa de seguimento (fls. 157-167). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à sua análise. Originariamente, a autora pleiteou tratamento multidisciplinar de 20 horas semanais pelo método ABA, com terapias como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, na rede credenciada da operadora de saúde (fls. 52-56). Em sede de origem, houve decisão que concedeu tutela de urgência e determinou inversão do ônus da prova, atribuindo à operadora o encargo probatório, diante da hipossuficiência e da verossimilhança das alegações constantes do contato com a clínica credenciada, com referência às fls. 560/561 dos autos principais (fls. 41-42). O Tribunal de origem negou provimento ao agravo de instrumento e manteve a inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo relação de consumo e aplicando a Súmula 608 do STJ. Destacou hipossuficiência e obstáculo indevido ao acesso aos serviços de saúde, com citações às fls. 31/33 dos autos principais (fls. 42-46). Verifico, de antemão, que o acórdão recorrido, à fl. 44, indicou, ao manter a decisão de inversão do ônus da prova, a presença de verossimilhança das alegações e de hipossuficiência da parte recorrida. A propósito, segue trecho da decisão: Observa-se, ainda, que as cópias das conversas travadas com a clínica da rede de referência evidenciam a verossimilhança das alegações da autora (31/33), vale dizer, quanto à existência de obstáculo indevido para a obtenção do acesso aos serviços de saúde. A par disso, as particularidades do caso denotam a hipossuficiência da consumidora, notadamente no que se refere ao acesso de todas as informações pertinentes. Assim sendo, plenamente cabível a inversão do ônus da prova, com esteio no comando previsto no art. 6º, inc. VIII, do Código de Defesa do Consumidor: "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (..) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências." Saliento, outrossim, que a indicação dos referidos elementos fáticos é pressuposto condicional para a determinação da inversão do ônus da prova com base na lei consumerista. Nesse diapasão: PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO AUTOMÁTICA. DESCABIMENTO. CARGA PROBATÓRIA. INVERSÃO. REQUISITOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. COBERTURA. INADIMPLEMENTO E DANOS MORAIS. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS NÃO PROVIDO. I. Razões de decidir 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Para a jurisprudência do STJ, "a inversão do ônus da prova, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, não é automática, dependendo da análise judicial sobre a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência do consumidor, conforme pacífica jurisprudência do STJ" (AgInt no AREsp n. 3.000.672/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025). 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). I I. Dispositivo 4. Agravo nos próprios autos não provido. (AREsp n. 3.080.474/MA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) (grifo nosso) Desta forma, sabendo que o Tribunal de origem, soberano na análise fático-probatória, entendeu estarem presentes os requisitos, concluo não ser cabível a alteração do referido entendimento, pois demandaria o reexame dos fatos e provas, ação obstaculizada pela incidência da Súmula 7/STJ. Nesse contexto: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE CIRURGIA (ESOFAGOPLASTIA) REALIZADA POR MÉDICO E EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA CONSUMIDORA. 1. Violação do artigo 535 do CPC não configurada. Acórdão estadual que analisou adequadamente todos os aspectos relevantes para o deslinde da controvérsia. 2. Inversão do ônus da prova (artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor). A discussão acerca do cabimento ou não da referida regra de instrução probatória perpassa pela apreciação da hipossuficiência técnica do consumidor e da verossimilhança das alegações deduzidas, o que, na hipótese ora em foco, reclama o reexame do conteúdo fático-probatório dos autos, providência inviável no âmbito do julgamento de recurso especial, por força da Súmula 7/STJ. Precedentes. 3. Recusa da cobertura financeira de cirurgia realizada em hospital e por médico não conveniados/credenciados. Rever as conclusões firmadas pelo Tribunal de origem, no sentido da legalidade da conduta da operadora de plano de saúde (em virtude da falta de comprovação da urgência ou emergência do procedimento), encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp n. 337.976/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 20/8/2013, DJe de 30/8/2013.) (grifo nosso) Em face do exposto, conheço do agravo para negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. EMENTA