AREsp 2606557 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 11/03/2025 a 17/03/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO RETROATIVA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. NÃO OCORRÊNCIA. QUESTÃO SOLUCIONADA COM APOIO EM NORMAS CONSUMERISTAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Embora as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Assim, não há falar em aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde ao caso. 2. Alterar a conclusão do Tribunal local quanto à ausência de informações claras acerca das limitações do contrato, exige a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame das circunstâncias fáticas da causa, o que encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (HAPVIDA) contra decisão monocrática de minha relatoria, assim ementada: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NECESSÁRIO E PRESCRITO POR MÉDICO. CONTRATO NÃO ADAPTADO AO ADVENTO DA LEI Nº 9.656/98. DEVER DE COBERTURA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO CÓDIGO CIVIL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO (e-STJ, fl. 531). Nas razões do presente inconformismo, defendeu a inaplicabilidade das Súmulas n. 7 e 568 do STJ, visto que o que quer no recurso não é a reapreciação de fatos e provas, mas declaração de que a conduta da Operadora teve lastro legal evidente e não pode ser tida como indevida ou ilícita e a usuária contratou um plano anterior à Lei nº 9.656/98 e, mesmo sendo oportunizada a adaptação do plano, decidiu permanecer no contrato antigo, com cobertura limitada, razão pela qual a Operadora não pode responder por obrigação não assumida de forma expressa no contrato e pelas quais não contribuiu a consumidora. Foram apresentadas as contrarrazões (e-STJ, fls. 593/612). É o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO RETROATIVA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. NÃO OCORRÊNCIA. QUESTÃO SOLUCIONADA COM APOIO EM NORMAS CONSUMERISTAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Embora as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Assim, não há falar em aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde ao caso. 2. Alterar a conclusão do Tribunal local quanto à ausência de informações claras acerca das limitações do contrato, exige a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame das circunstâncias fáticas da causa, o que encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. VOTO O inconformismo agora manejado não merece provimento por não ter trazido nenhum elemento apto a infirmar as conclusões externadas na decisão recorrida. (1) Da irretroatividade da Lei dos Planos de Saúde Embora as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, Terceira Turma, j. 10/4/2012, DJe 20/4/2012). E ainda: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ADOÇÃO DE CRITÉRIOS DESPROVIDOS DE CLAREZA. ABUSIVIDADE. REVISÃO. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. CDC. INCIDÊNCIA. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Especial é firme no sentido de que "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag n. 1.341.183/PB, Relator o Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/4/2012, DJe 20/4/2012). 2. Tendo o Tribunal estadual - soberano na apreciação de fatos e provas - concluído ser abusiva a cláusula contratual que limita o reembolso das despesas médico-hospitalares, considerando, sobretudo, a adoção de critérios desprovidos de clareza, não se mostra possível modificar tal conclusão ante os óbices das Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1.027.818/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. 21/11/2017, DJe 4/12/2017) Assim, não há falar em aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde ao caso. (2) Da dever de cobertura Na hipótese, o Tribunal cearense reconheceu que, no caso, em face da ausência de expressa e destacada exclusão de cobertura constante do instrumento contratual, a negativa por parte da operadora foi considerada abusiva, devendo em caso de dúvida tais disposições serem interpretadas favoravelmente ao consumidor, o que inequivocamente aponta para a procedência dos pedidos iniciais. Confiram-se, por oportuno, os fundamentos lançados no aresto recorrido: Cinge-se, pois, o recurso de apelação a verificar a possibilidade de negativa de cobertura do exame pleiteado e, ainda, a ocorrência de dano material e moral e o seu arbitramento. Destaco, de partida, que o usuário contratante dos serviços de saúde suplementar deve ser tratado como o consumidor, relativizando-se o princípio da força obrigatória do contrato, com a atuação do judiciário para coibir práticas comerciais abusivas, utilizando-se, para tanto, a disciplina consumerista que prevê um sistema de proteção contratual, considerando-se nulas de pleno direito cláusulas que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Incide, portanto, à hipótese, o Código de Defesa do Consumidor, a teor do enunciado de Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Pois bem, a consumidora e a fornecedora de serviços de saúde celebraram entre si contrato de adesão, definido no art. 54, do CDC, cuja principal característica é a impossibilidade de discussão prévia de seus termos, daí porque a lei prevê uma proteção especial a estas avenças, de modo a blindar o consumidor contra cláusulas que se mostrem abusivas. Assim, reconhecida a incidência da legislação consumerista sobre o caso dos autos, há de se reconhecer também a aplicabilidade da norma insculpida no art. 47, do CDC, segundo a qual as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. No caso dos autos, de acordo com farta documentação acostada e laudo médico de fl. 61, a parte autora requereu junto ao plano de saúde (encontrando-se adimplente com as parcelas mensais e com todas as carências cumpridas), autorização para realização de uma ressonância magnética, a fim de acompanhar o pós-operatório de cirurgia para descompressão de medula. Os exames negados pela Operadora de Saúde sob o fundamento de não prestação do serviço pleiteado, além da justificativa de que o referido exame só poderia ser realizado uma vez a cada doze meses. Ancora-se o plano de saúde recorrente no argumento de que a parte beneficiária, por livre deliberação, entendeu não aderir à regulamentação do plano, que alude a Lei nº 9.656/98, preferindo pagar valor a menor pela assistência de saúde, razão pela qual a cobertura não seria ilimitada. É de se ter em mente, que a não regulamentação do plano de saúde não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo as normas consumeristas supra citadas incidirem ainda nos contratos tidos por não regulamentados. É justamente a aplicação do CDC que protege o consumidor das cláusulas contratuais tidas por abusivas, máxime quando se tratar de contrato de adesão, como é o caso em estudo. .. Nesse diapasão, o responsável pela definição do tipo de tratamento mais adequado para o sucesso da intervenção médica é o profissional que acompanha a paciente, a quem cabe solicitar os procedimentos necessários e averiguar a necessidade da utilização dos materiais e a respectiva vantagem ou desvantagem que eles podem trazer. Havendo cobertura para a doença que aflige a beneficiária, no caso o procedimento cirúrgico em alusão, a negativa de cobertura ao exame que indicará ao profissional a terapêutica a ser usada para a sua cura, ofende, indelevelmente, o princípio da boa-fé objetiva (art. 421 do Código Civil) e coloca o paciente/consumidor em condição de desvantagem. Portanto, constata-se que, no caso em análise, fora prescrito pelo médico que acompanha a paciente todas as diretrizes a serem tomadas para a continuidade do tratamento indicado a sua patologia, tudo com o objetivo de melhorar o seu estado de saúde e, consequentemente, a sua qualidade de vida, sendo devida a cobertura do exame pleiteado. .. Em arremate, ratifico que ao haver cobertura contratual do plano de saúde para a doença que acomete a beneficiária, são abusivas as cláusulas que excluem ou limitam o tratamento recomendado por médico assistente, devendo a operadora providenciar o custeio do exame indicado (e-STJ, fls. 339/347, sem destaques no orignal). Nesse contexto, a revisão da conclusão do julgado, com o consequente acolhimento da pretensão recursal, não prescindiria da interpretação das cláusulas contratuais, bem como do reexame das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que não se admite em âmbito de recurso especial, ante o óbice das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. 1. Ação de obrigação de fazer, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear o medicamento (Ocrelizumabe), não inserido no rol da ANS, prescrito para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (esclerose múltipla). 2. Alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à ausência de informação clara acerca das limitações do contrato, exige o reexame de fatos e provas e a interpretação das cláusulas contratuais, vedados pelas súmulas 5 e 7/STJ. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o medicamento prescrito pelo médico do paciente, especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde da beneficiária. 5. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no REsp 1.885.472/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 19/4/2021, DJe 22/4/2021 - sem destaque no original) Desse modo, não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno. É o voto. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra este acórdão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação à penalidade fixada no art. 1.026, § 2º, do NCPC.