REsp 2124845 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE IBITINGA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "AGRAVO RETIDO Ilegitimidade passiva Reiteração nas razões de apelação Suficiência Ação de obrigação de fazer c. c. indenização por danos morais promovida por beneficiária de plano de saúde aderente de unidade da Unimed Ibitinga Atendimento realizado na Unimed Jaú Alegação de que a autora optou pela mudança Legitimidade presente Cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um grupo econômico Subdivisão das Unimed"s em diversas unidades que não pode criar dificuldades no momento da prestação do serviço Precedentes deste Tribunal Legitimidade reconhecida Preliminar rejeitada Decisão mantida. PLANO DE SAÚDE Ação de cumprimento de obrigação de fazer Fornecimento de medicamento associado ao tratamento do câncer Cláusula de exclusão de fornecimento de medicamento para tratamento necessário à continuidade de tratamento quimioterápico fora de ambiente hospitalar ou ambulatorial Abusividade reconhecida Contrato que se submete aos ditames da Lei 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor (súmula nº 100, do TJSP) Direito do consumidor ao fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento quimioterápico assegurado pelo contrato Abusividade reconhecida (S. nº 95, do TJSP) Decisão que acolhe a ação, mantida. DANO MORAL Indenização Recusa imotivada da operadora à cobertura do tratamento Tratamento realizado às expensas do beneficiário Descumprimento do contrato que, no caso, gera dano moral Sentença mantida" (fl. 401 e-STJ). Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 436-448 e-STJ). No seu arrazoado, a parte recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, a violação dos artigos 186, 421 e 927 do Código Civil, 3º e 267, VI, do Código de Processo Civil e 6º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro Sustenta sua ilegitimidade passiva ao argumento de que a autora é beneficiária da Unimed de Jau e que cada Unimed é uma pessoa jurídica distinta. Defende que "o contrato do qual a recorrida se beneficia é não regulamentado, não seguindo, portanto, o regime jurídico da Lei nº. 9.65611998, uma vez que foi firmado antes da vigência da referida legislação especial" (fl. 459 e-STJ). Afirma que o fornecimento do medicamento não possui cobertura contratual. Argumenta inexistir o dever de indenizar por danos morais, visto que não houve a prática de nenhum ato ilícito e que a parte contrária não passou por nenhum constrangimento atribuível à recorrente. Contrarrazões juntadas às fls. 513-516 (e-STJ). O recurso especial foi admitido pela decisão de fls. 564-565 (e-STJ). É o relatório. DECIDO. O recurso não merece prosperar. De início, com relação à legitimidade passiva, verifica-se que o Tribunal de origem decidiu em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, embora pessoas jurídicas distintas, as cooperativas médicas se agrupam sob o nome Unimed devem responder solidariamente por eventual falha na prestação de serviços médicos. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA "AD CAUSAM". EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO" (AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido" (REsp n. 1.665.698/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2017, DJe de 31/5/2017.) Incide, portanto, o enunciado da Súmula nº 568/STJ. De outro lado, o Tribunal de origem manteve o reconhecimento da abusividade da cláusula contratual que excluiu o fornecimento do medicamento para o tratamento de câncer à luz do Código de Defesa do Consumidor. Oportuno destacar os seguintes trechos do acórdão recorrido: "Mas, como aqui, se o contrato do seguro de saúde prevê expressa cobertura para tratamento quimioterápico, não pode ao mesmo tempo limitá-lo, excluindo o fornecimento do medicamento necessário à continuidade dele, apenas porque ministrado fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, de tal sorte que a exclusão, nesse passo, revela abusividade (..) E a agravada não nega o direito do agravante ao tratamento quimioterápico em ambiente hospitalar ou ambulatorial. Nega-lhe o pagamento do referido tratamento porque feito em ambiente domiciliar, o que entendo ser abusivo. Ora, se o tratamento quimioterápico está dentre os cobertos pelo plano de saúde, e o quimioterápico que pode ser ministrado ao paciente é apenas o por via oral, podendo o mesmo ser aplicado em ambiente doméstico, não há por que exclui-lo da cobertura do plano de saúde, sob pena de negar ao beneficiário o tratamento adequado a sua doença. Como a utilização do remédio, neste caso em concreto, constitui condição sine qua non da aplicação da aplicação eficaz da quimioterapia, o que a agravante não ousa negar (restringe a resistência a que o remédio terá aplicação ambulatorial, e não mediante internação), negar o medicamento importa suprimir a quimioterapia. Correta, portanto, a concessão da cautela (fls. 408-409 e-STJ - grifou-se). Nesse contexto, observa-se das razões recursais que a recorrente não refutou os fundamentos adotados pela Corte local, segundo os quais a negativa do medicamento pleiteado, no presente caso, significaria suprimir a quimioterapia, cuja cobertura é prevista em contrato. Tal fato desafia o óbice constante da Súmula nº 283/STF, aplicada por analogia: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles." Ademais, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias demandaria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável no recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. Oportuno ainda registrar que a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). A propósito: "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido." (REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 4/5/2021) "RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel ), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença." (REsp 1.883.654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 2/8/2021) De fato, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, dá-se durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relativos a procedimentos listados no rol da ANS. Ressalta-se também que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida) (REsp nº 1.927.566/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 30/8/2021). Por fim, quanto ao dano moral, ressalta-se que as duas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça possuem entendimento firmado no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, quando agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Confira-se: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp n. 2.023.469/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA RÉ. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência, tal como no presente caso, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 2. Na hipótese, como restou asseverado pelo juízo de piso, após o exame do conjunto fático-probatório carreado aos autos, a negativa de cobertura pela operadora de procedimento contratado produziu risco de morte ao beneficiário, restando, portanto, configurado o dano moral. 3. A condenação da agravante no pagamento de indenização, por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade fixados, em casos análogos, por esta Corte Superior. 4. Agravo interno desprovido" (AgInt no REsp 1.647.519/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 13/10/2017). Logo, não merece reparos o acórdão recorrido, incidindo na espécie o enunciado da Súmula nº 568/STJ. Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Deixa-se de majorar os honorários sucumbenciais, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, tendo em vista que a decisão recorrida foi proferida antes da vigência do Código de Processo Civil de 2015. Publique-se. Intimem-se. EMENTA