AREsp 1930876 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea"a", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado: "DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SETE ANOS DE IDADE. TRANSTORNOS ESPECÍFICOS MISTOS DO DESENVOLVIMENTO. NECESSIDADE DE CONJUNTODE TERAPIAS ABARCANDO FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE E MUSICOTERPIA. DISCUSSÃO SOBRE COBERTURA CONTRATUAL. MELHOR INTERPRETAÇÃO NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA PARA AS TERAPIAS INDICADAS AO TRATAMENTO DA CRIANÇA ESTÁ ALBERGADA NO PLANO DE SAÚDE. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DE LIMITAÇÃO DE COBERTURA DAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONFIRMAÇÃO DO DECISUM. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇAE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DESPROVIMENTO DO APELO." (fl. 563e-STJ). No recurso especial (fls. 588/598 e-STJ), alega-se violação do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que não houve abusividade na atuação da operadora de plano de saúde, pois havia previsão contratual no sentido de que as sessões seriam limitadas por ano. Pleiteia, assim, que a cláusula contratual seja cumprida, porquanto legal, ou que, caso assim não se entenda, seja aplicado o entendimento do REsp nº 1.642.255/MS, no qual o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de queas sessões que excedem o número previsto no contratodevem ser regradas pelo regime de coparticipação. Com as contrarrazões (fls. 615/623 e-STJ), foi negado seguimento ao recurso especial, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. O acórdão impugnado pelo presente recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). A insurgência não merece prosperar. Na espécie, o autor foi diagnosticado com transtornos específicos mistos de desenvolvimento, sendo prescrito, pelo médico responsável, tratamento intensivo que engloba os procedimentos descritos na inicial. A Corte local negou provimento ao recurso da parte ré, ora recorrente, sob os seguintes fundamentos: "(..) Parte-se da premissa incontroversa no sentido de que a patologia apresentada pela Autor tem previsão de cobertura no contrato de plano de saúde, já tendo a Empresa operadora autorizado o custeio de diversas sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. A controvérsia reside na extensão da cobertura contratual. E, nesse sentido, temos que a melhor interpretação caminha na direção favorável à pretensão autoral. Assim porque não é válida a cláusula contratual que prevê a limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia de que necessita o Autor." (fl. 566 e-STJ). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Ademais, cabe ao profissional habilitado, e não aoplano de saúde,definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO.PLANO DE SAÚDE.CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (..) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número desessõesde fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial" (AgInt no AREsp 1.527.318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/3/2020, DJe 2/4/2020). "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g.limitação do tempo de internação, número desessõesde fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019)" (AgInt no REsp n. 1.782.183/PR, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 28/10/2019). (..) 3. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no REsp 1.794.335/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 11/2/2020, DJe 18/2/2020) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DESESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número desessõesde fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 28/10/2019). Nesse cenário, é abusiva a limitação do contrato deplano de saúdeem relação ao número desessõesde psicologia, terapia ocupacional efonoaudiologiapara o tratamento contínuo da patologia diagnosticada. No tocante ao pedido subsidiário - relativo à aplicação do regime de coparticipação às sessões que excederam o limite contratual - não há dúvidas de que o tema não foi devidamente prequestionado. Ao que se nota, o assunto não foi debatido pelo tribunal de origem, sequer de modo implícito, e não houve oposição de embargos de declaração com a finalidade de sanar omissão porventura existente. Por esse motivo, quanto ao ponto, incide o disposto na Súmula nº 282/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada". Sobre o tema: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO DE BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO. PREQUESTIONAMENTO. NÃO OCORRÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. ALCANCE DAS PARCELAS VENCIDAS ANTERIORMENTE AO QUINQUÊNIO QUE PRECEDE O AJUIZAMENTO DA AÇÃO. 1. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 2. O acórdão recorrido que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 3. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.097.857/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 10/11/2017 - grifou-se). Ademais, quanto à mencionada tese subsidiária, a deficiência na fundamentação recursal ficou evidenciada, visto que a parte recorrente não indicou quais os artigos de lei federal teriam sido contrariados pelo aresto recorrido, limitando-se a requerer a aplicação do entendimento firmado pelo REsp nº 1.642.255/MS. Consectariamente, incide a Súmula nº 284/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia". Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 17% (dezessete por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se.