REsp 1965031 - DECISAO

DECISÃO V. S. F. (V. S. F.), representado por T. DE O. S. F., ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (AMIL), objetivando que a AMIL autorize o tratamento de psicoterapia Método ABA prescrito pelo médico. Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente paracondenar a AMIL a autorizar e custear os tratamentos de terapia multidisciplinar pelo método ABA, conforme indicação médica. O Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso da AMIL, nos termos do acórdão relatado pela Desembargadora MARIA DO CARMO HONÓRIO, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. O Plano de Saúde somente é obrigado ao custeio integral do tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a ausência de profissional cooperado especializado (e-STJ, fl. 681). Nas razões do especial, interposto com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, AMIL alegou violação dos arts. 10, § 4º e 12, VI da Lei nº 9.656/98, 51, IV do CDC. Sustentou, em síntese, (1) que a cláusula do contrato que prevê a cobertura de custos de número limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há falar em sua abusividade; e (2) o reembolso deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticado pelo respectivo produto. O apelo nobre foi admitido pelo TJSP (e-STJ, fls. 960/962). É o relatório. DECIDO. A insurgência merece prosperar em parte. De plano, vale pontuar que o recurso ora em análise foi interpostos na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. (1) Da alegada violação dos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e 51, V, do CDC. Insurgiu-se a AMIL sustentando que a cláusula do contrato que prevê a cobertura de custos de número limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há falar em sua abusividade. O TJSP, em relação aos tratamentos solicitados, entendeu ser inadmissível a limitação ao número de sessões ao tratamento de V. S. F. É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada. A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018,DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/5/2019). Portanto, a decisão recorrida encontra-se em consonância com o entendimento desta Corte. Aplicável, à hipótese, a Súmula nº 568 do STJ. (2) Do reembolso. AMIL sustentou que o reembolso deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticado pelo respectivo produto. O Tribunal bandeirante assim se manifestou sobre a questão: A Operadora deverá arcar com o tratamento médico perante instituições, clínicas e/ou profissionais integrantes da sua rede conveniada ou mediante reembolso nos limites dos valores do contrato, caso realizados por profissionais diversos. Ela somente será obrigada ao custeio integral fora de sua rede conveniada, quando não tiver estabelecimento ou profissional com capacidade para fazer o tratamento indicado ao consumidor (e-STJ, fl. 827). Com relação ao valor a ser reembolsado, observa-se que a conclusão da instância originária encontra-se dissonante com o entendimento firmado nesta Casa, de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Veja-se, a propósito, o precedente mencionado no Informativo nº 580, período de 2 a 13 de abril de 2016: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA. PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO. IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos. 1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 1.2 Afigura-se absolutamente eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria (compreendido como de alto custo). A lei de regência não restringe o reembolso nessas condições (de urgência ou emergência), levando-se em conta o padrão do hospital em que o atendimento/tratamento fora efetuado, até porque, como visto, a responsabilidade é limitada, em princípio, justamente aos preços praticados pelo produto contratado. 1.3 Na espécie, em que pese a nulidade da estipulação contratual acima destacada, a recorrida, em estrita observância à lei de regência e não por mera liberalidade como chegou a argumentar e as instâncias precedentes, de certo modo, a reconhecer procedeu ao reembolso, no limite dos preços do respectivo produto, à época do evento, como seria de rigor. 1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento , ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade da despesas expendidas. 2. Verifica-se a própria ausência de proveito prático do provimento ora perseguido (qual seja, o de anular a própria declaração de quitação), pois as instâncias precedentes, ao julgarem improcedente o pedido vertido na inicial, em momento algum, adotaram como razão de decidir o fundamento de que a quitação, concebida como transação extrajudicial, obstaria, supostamente, a propositura da presente ação destinada a obter o integral ressarcimento, caso em que se justificaria o interesse dos recorrentes em discutir a questão. Diversamente, a improcedência, como visto, encontrou-se calcada, exclusivamente, no reconhecimento de que a recorrida não tem obrigação legal e contratual de reembolsar as despesas médicas remanescentes, entendimento que ora se ratifica, in totum. Constata-se, pois, a própria ausência de interesse dos recorrentes de discutir a validade da declaração de quitação, não se olvidando, inclusive, que, seus termos os beneficiaram, indiscutivelmente. 3. Nos termos do art. 1.780 do Código Civil, possível ao enfermo ou portador de deficiência física requerer a sua interdição, para que lhe seja nomeado um curador, a fim de cuidar de todos ou alguns de seus negócios ou bens. Esta peculiar espécie de curatela, que, segundo doutrina autorizada, aproxima-se do instituto do mandato, não pressupõe a perda de discernimento do curatelado e, por conseguinte, a completa incapacidade para os atos civis. 4. Recurso especial improvido. (REsp 1.286.133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 5/4/2016, DJe 11/4/2016 - sem destaques no original) Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO. CONTRATO. NÃO PROVIMENTO. 1. Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, j. 27/4/2017, DJe 4/5/2017 - sem destaque no original) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. 2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma,j. 9/3/2017, DJe 16/3/2017 - sem destaque no original) Desse modo, por ter destoado da jurisprudência aqui dominante, merece, quanto ao ponto, reforma o acórdão recorrido, nos termos da Súmula nº 568 do STJ, segundo a qual o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema. Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º, do NCPC, c/c o art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela Emenda nº 22 de 16/3/2016, DJe 18/3/2016), CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, tão somente, para determinar que o reembolso seja limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.