AREsp 1827066 - DECISAO

AREsp 1827066 - DECISAO

O acórdão regional considerou que a operadora não observou integralmente o procedimento previsto no art. 4º, V, da Resolução nº 08/1998 (não constituiu junta médica), privilegiando-se, por isso, a indicação do médico assistente; reconheceu-se a abusividade da negativa de cobertura e a ocorrência de danos morais em razão da recusa definitiva e da demora, e, por estar o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência do STJ, o recurso especial não comportou reexame fático-probatório, de modo que o agravo foi conhecido e o recurso especial, nessa extensão, negado provimento.

Parties
Autora / Parte Recorrida: Ana Paula Rezende dos Santos; Ré / Recorrente: Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa de Médicos
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 August 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer C/c Tutela De Urgência (plano De Saúde) / Agravo Em Recurso Especial (conhecido Para Conhecer Parcialmente Do Recurso Especial; Recurso Especial Negado)
Outcome
Conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Planos De Saúde, Danos Morais, Terceira Opinião / Junta Médica (resolução Nº 08/1998), Interpretação Jurisprudencial, Súmula 7/stj, Súmula 83/stj
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Da Saúde Responsabilidade Civil Processo Civil Negativa De Cobertura Planos De Saúde Danos Morais +4 more

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Parties

Ana Paula Rezende dos Santos

Autora / Parte Recorrida

Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa de Médicos

Ré / Recorrente

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer C/c Tutela De Urgência (plano De Saúde) / Agravo Em Recurso Especial (conhecido Para Conhecer Parcialmente Do Recurso Especial; Recurso Especial Negado)

Legal Issues

  1. 1 Se a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos foi justificada nos termos da Resolução nº 08/1998 (art. 4º, V)
  2. 2 Se a operadora pode substituir a indicação do médico assistente quanto ao tipo de procedimento/material
  3. 3 Se a negativa injustificada de cobertura enseja indenização por danos morais

Ratio Decidendi

O acórdão regional considerou que a operadora não observou integralmente o procedimento previsto no art. 4º, V, da Resolução nº 08/1998 (não constituiu junta médica), privilegiando-se, por isso, a indicação do médico assistente; reconheceu-se a abusividade da negativa de cobertura e a ocorrência de danos morais em razão da recusa definitiva e da demora, e, por estar o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência do STJ, o recurso especial não comportou reexame fático-probatório, de modo que o agravo foi conhecido e o recurso especial, nessa extensão, negado provimento.

Court Disposition

Conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial na extensão conhecida
  • Deixar de majorar o valor dos honorários sucumbenciais fixados no Tribunal de origem (percentual máximo de 20%)