REsp 1963288 - DECISAO

REsp 1963288 - DECISAO

O acórdão recorrido foi mantido porque apreciou a lide e concluiu pela abusividade da limitação contratual a 40 sessões, em consonância com a jurisprudência desta Terceira Turma do STJ que entende ser indevida a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico quando a enfermidade é coberta pelo contrato, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS; a alegação sobre reembolso (art. 12 da Lei 9.656/98) não foi apreciada pelo Tribunal a quo, restando impedido o exame por ausência de prequestionamento, razão pela qual o recurso especial foi conhecido em parte e negado provimento.

Parties
Autor: M. V. G. (M.V.G.); Ré: AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA. (AMEPLAN)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 October 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Pedido De Tutela De Urgência / Recurso Especial Interposto Ao STJ (conheço Em Parte E Nego Provimento)
Outcome
Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido; majoração dos honorários advocatícios em 5%, limitados a 20%.
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Rol Da ANS, Cláusula Abusiva, Reembolso, Periculum/perícia Judicial, Prequestionamento, Honorários Advocatícios
Direito Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Planos De Saúde Negativa De Cobertura Rol Da ANS Cláusula Abusiva Reembolso +3 more

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Parties

M. V. G. (M.V.G.)

Autor

AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA. (AMEPLAN)

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Pedido De Tutela De Urgência / Recurso Especial Interposto Ao STJ (conheço Em Parte E Nego Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Devida cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar (método ABA) para autismo independentemente de limite contratual de 40 sessões
  2. 2 Se a ausência de previsão no rol da ANS afasta obrigação de custear procedimento
  3. 3 Se houve necessidade de perícia judicial e cerceamento de defesa

Ratio Decidendi

O acórdão recorrido foi mantido porque apreciou a lide e concluiu pela abusividade da limitação contratual a 40 sessões, em consonância com a jurisprudência desta Terceira Turma do STJ que entende ser indevida a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico quando a enfermidade é coberta pelo contrato, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS; a alegação sobre reembolso (art. 12 da Lei 9.656/98) não foi apreciada pelo Tribunal a quo, restando impedido o exame por ausência de prequestionamento, razão pela qual o recurso especial foi conhecido em parte e negado provimento.

Court Disposition

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido; majoração dos honorários advocatícios em 5%, limitados a 20%.

Orders

  • Conheço em parte do recurso especial e nego-lhe provimento
  • Majoro em 5% os honorários advocatícios anteriormente fixados, limitados a 20%, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do NCPC