REsp 1963724 - DECISAO

REsp 1963724 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque restou comprovada a necessidade médica do exame e o tribunal de origem corretamente concluiu que a negativa de cobertura, pautada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva, sendo o rol exemplificativo; portanto a operadora deve autorizar/custear o exame indicado.

Parties
Recorrente: BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA.; Recorrida: autora menor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 November 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Mérito No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
nego provimento ao recurso especial
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Rol De Procedimentos Da ANS, Obrigação De Fazer, Custos De Procedimento Médico Não Previsto No Rol, Abusividade De Cláusula Contratual
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito À Saúde Processo Civil Negativa De Cobertura Rol De Procedimentos Da ANS Obrigação De Fazer Custos De Procedimento Médico Não Previsto No Rol +1 more

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Parties

BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA.

Recorrente

autora menor

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Mérito No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Se o rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo ou exemplificativo
  2. 2 Se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento não constante do rol quando indicado pelo médico para tratamento de doença coberta
  3. 3 Competência do médico assistente para indicar tratamento e dever da operadora de custear

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque restou comprovada a necessidade médica do exame e o tribunal de origem corretamente concluiu que a negativa de cobertura, pautada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva, sendo o rol exemplificativo; portanto a operadora deve autorizar/custear o exame indicado.

Court Disposition

nego provimento ao recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Deixo de majorar os honorários advocatícios, mantidos em 20% sobre o valor da causa.