REsp 1966042 - DECISAO

REsp 1966042 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório e na jurisprudência do STJ, corretamente concluiu ser abusiva a recusa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS quando a doença é coberta e o tratamento foi prescrito por profissional habilitado; o rol da ANS tem caráter exemplificativo e exclusões contratuais genéricas são vedadas.

Parties
Recorrente: UNIMED DE BEBEDOURO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 November 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Final (negado Provimento)
Outcome
recurso especial negado provimento
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Rol Da ANS, Abusividade De Cláusula Contratual, Boa Fé Objetiva, Honorários Sucumbenciais
Direito Da Saúde Direito Contratual Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Negativa De Cobertura Rol Da ANS Abusividade De Cláusula Contratual Boa Fé Objetiva +1 more

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Parties

UNIMED DE BEBEDOURO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Final (negado Provimento)

Legal Issues

  1. 1 É abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico por fundamento exclusivo de ausência do procedimento no rol da ANS?
  2. 2 Pode a operadora de plano de saúde limitar o tipo de tratamento utilizado para cura de doença coberta pelo plano?

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório e na jurisprudência do STJ, corretamente concluiu ser abusiva a recusa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS quando a doença é coberta e o tratamento foi prescrito por profissional habilitado; o rol da ANS tem caráter exemplificativo e exclusões contratuais genéricas são vedadas.

Court Disposition

recurso especial negado provimento

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro de 12% para 13% os honorários sucumbenciais fixados no Tribunal de origem.