AREsp 2286002 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto contra decisão de fls. 817-819, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial por incidência da Súmula n. 284 do STF - ausência de indicação do permissivo constitucional. Nas razões do presente recurso, a parte agravante sustenta que o não conhecimento do recurso teria configurado prestação jurisdicional incorreta. Pondera que demonstrou de forma clara que o acórdão recorrido teria violado o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e que o recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, da CF. No mais, reitera as razões do recurso especial. Requer, assim, seja reconsiderada a decisão agravada ou seja o agravo julgado pelo colegiado. Impugnação não apresentada (fl. 846). O Ministério Público Federal manifestou-se pelo desprovimento do agravo (fls. 856-858). É o relatório. Decido. O recurso comporta acolhimento. Nas razões do recurso especial, a ora agravante aponta ofensa ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Alega que o acórdão recorrido ratificou a sentença que considerara abusiva a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, para tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista. Aduz que o Tribunal de origem afastou cláusula contratual legítima para compelir a cooperativa médica a custear tratamentos experimentais, sem observar o desequilíbrio financeiro e atuarial provocado. Afirma que a negativa de cobertura teve por base os procedimentos indicados na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, e que a relativização do rol da ANS, que é taxativo, implica em violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9656/1998. Aponta divergência jurisprudencial em relação ao rol da ANS. Sustenta que a negativa de cobertura ocorreu mediante a oferta de tratamentos convencionais e adequados a atender às necessidades da parte recorrida. A Corte de origem, mantendo a sentença, considerou abusiva a negativa de tratamento, determinou que a operadora custeasse o tratamento da parte autora e também condenou a parte agravante ao pagamento de indenização por danos morais (fls. 625-631, destaquei): Na espécie, restou devidamente comprovado pelos documentos acostados, principalmente o Laudo Médico, que o apelado necessita do tratamento multiprofissional indicado, imprescindível nessa fase para o seu desenvolvimento. Em que pese a indicação médica do tratamento pleiteado, a apelante o negou, sob o argumento de que não tinha obrigação de fornecer tratamentos não previstos contratualmente e no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. Todavia, a Resolução Normativa Nº 428, de 7 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde, vigente na época da negativa de cobertura, é clara em seu art. 1º, , ao qualificar o rol de procedimentos nela previsto como de caput "referência básica para cobertura mínima obrigatória" .. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, incumbência essa que cabe ao profissional da Medicina que assiste o paciente, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. .. Desse modo, no que se refere à limitação contratual do serviço pleiteado, necessário ao autor, resta patente a abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo, legislação esta que abriga a modalidade de contrato em comento. .. De outro lado, é sabido que os pressupostos da obrigação de indenizar são a ocorrência de um dano, a existência de um ato ilícito ou o risco, segundo a lei exija ou não a culpa do agente, e um nexo de causalidade entre tais elementos. Em verdade, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia-a-dia. Ao contrário, os fatos relatados configuram um grave desrespeito para com o consumidor que, ligado a um plano de saúde, em momento de necessidade, se vê ilicitamente impedido de ter acesso a um tratamento adequado à enfermidade de que padece, o que configura o dano moral sofrido pelo apelado. A conduta da apelante, de não autorizar o tratamento prescrito, de extrema necessidade para assegurar a saúde do apelado, ficou fartamente demonstrada. Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos causados ao autor, responsabilidade esta que, inclusive, é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida. Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado o dever de indenizar. .. Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas. Nessa linha de raciocínio, resta evidente a prova dos danos morais sofridos pela parte autora que, confiando que seria amparada pelo plano de saúde, teve de passar pela angústia e constrangimento de não obter o tratamento prescrito pelo médico, razão pela qual, tenho que a procedência da ação autoral, conforme restou determinando no julgamento sob vergasta, não merece reparos, persistindo o dever de indenizar ao autor. Quanto ao valor da indenização, seguindo a lógica do razoável recomendada, entendo por manter o valor do dano moral no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido da parte apelada e um decréscimo patrimonial da empresa, levando-se em consideração o seu poder patrimonial e a condição socioeconômica do ofendido. Daí se extrai que a controvérsia dos autos diz respeito à negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelos métodos, prescritos pelo médico que assiste o segurado, para tratamento de transtorno de espectro autista (cobertura e limitação do número de sessões). A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsp n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). No entanto, registre-se que, no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, acima mencionado, a Segunda Seção manteve acórdão proferido pela Terceira Turma desta Corte que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. Veja-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. .. 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da A NS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) É oportuno destacar que a respeito da regulamentação da cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, a ANS editou a Resolução n. 469/2021, que, alterando o Anexo II da Resolução n. 465/2021, que trata das diretrizes de utilização do rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, estabeleceu que os beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista de todo o país têm direito a número ilimitado de referidas sessões, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Já em 2022, quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução ANS n. 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS n. 465/2021 passou a ter a seguinte redação: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Esse novo normativo, dentre outros publicados pela ANS (inclusive comunicados e notícias veiculadas na página web da Agência), vem sendo adotado pelo Superior Tribunal de Justiça para embasar a determinação às operadoras de plano de saúde da cobertura de terapia multidisciplinar, sem limites de sessões, para o tratamento de transtorno global de desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista, síndrome de Asperger e síndrome de Rett. Assim, verifica-se que o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, ao determinar a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente para o segurado, portador do espectro autista, encontra-se em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a incidência da Súmula n. 83 do STJ. Quanto ao alegado dissídio jurisprudencial com relação ao rol da ANS , ressalto que a incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.054.387/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023 e AgInt no AREsp n. 1.605.850/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023. Ante o exposto, dou provimento ao agravo interno a fim de reconsiderar a decisão de fls. 817-819, e conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial . Publique-se. Intimem-se. EMENTA