AREsp 2718042 - DECISAO

AREsp 2718042 - DECISAO

O Tribunal entendeu que, diante da indicação expressa do médico assistente, da conclusão pericial favorável, do risco à saúde caso se aguardasse nova autorização, e da ausência de exclusão contratual expressa, a negativa de reembolso configurou conduta abusiva. A decisão regional, que determinou o reembolso das despesas efetuadas pela autora, está em consonância com a jurisprudência do STJ sobre cobertura de tratamentos indicados por médico e nas hipóteses excepcionais de reembolso, motivo pelo qual o agravo foi considerado improcedente e não merece provimento, encontrando óbice na Súmula 83/STJ.

Parties
Agravante: UNIMED DIVINÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 December 2024
Procedural Posture
Agravo / Admissibilidade (inadmissão De Recurso Especial)
Outcome
agravo não provido
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Rol Da ANS, Indicação Médica, Cláusulas Abusivas, Jurisprudência Do STJ, Súmulas Aplicáveis
Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito À Saúde Direito Contratual Planos De Saúde Negativa De Cobertura Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Rol Da ANS Indicação Médica +3 more

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Parties

UNIMED DIVINÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravante

Procedural Posture

Agravo / Admissibilidade (inadmissão De Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura/reembolso por plano de saúde de procedimento não previsto no Rol da ANS quando indicado pelo médico assistente
  2. 2 Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
  3. 3 Caracterização de cláusula contratual como abusiva por excluir tratamento necessário

Ratio Decidendi

O Tribunal entendeu que, diante da indicação expressa do médico assistente, da conclusão pericial favorável, do risco à saúde caso se aguardasse nova autorização, e da ausência de exclusão contratual expressa, a negativa de reembolso configurou conduta abusiva. A decisão regional, que determinou o reembolso das despesas efetuadas pela autora, está em consonância com a jurisprudência do STJ sobre cobertura de tratamentos indicados por médico e nas hipóteses excepcionais de reembolso, motivo pelo qual o agravo foi considerado improcedente e não merece provimento, encontrando óbice na Súmula 83/STJ.

Court Disposition

agravo não provido

Orders

  • Negado provimento ao agravo.
  • Publique-se.