REsp 1875142 - DECISAO

REsp 1875142 - DECISAO

Conheceu-se parcialmente do recurso especial e, na extensão conhecida, deu-se provimento para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde (mesmo na modalidade de autogestão) do tratamento indicado ao recorrente, por entender-se que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e que a recusa, nessa situação, configura abuso de direito; entretanto, não se conheceu da alegação relativa ao art. 7º da Lei 12.842/2013 por ausência de prequestionamento.

Parties
Recorrente (menor Impúbere, Representado Por L R J): M F R; Recorrida: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 February 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decidido (conhecido Parcialmente E Provido Na Extensão)
Outcome
Recurso especial conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Rol Da ANS, Tratamento Experimental, Autogestão, Danos Morais, Honorários Advocatícios
Direito Civil Processo Civil Direito À Saúde Planos De Saúde Negativa De Cobertura Rol Da ANS Tratamento Experimental Autogestão +2 more

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Parties

M F R

Recorrente (menor Impúbere, Representado Por L R J)

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Decidido (conhecido Parcialmente E Provido Na Extensão)

Legal Issues

  1. 1 Natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativa ou exemplificativa)
  2. 2 Obrigação de custeio de tratamento indicado fora do rol da ANS
  3. 3 Qualificação do método Pediasuit como tratamento experimental

Ratio Decidendi

Conheceu-se parcialmente do recurso especial e, na extensão conhecida, deu-se provimento para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde (mesmo na modalidade de autogestão) do tratamento indicado ao recorrente, por entender-se que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e que a recusa, nessa situação, configura abuso de direito; entretanto, não se conheceu da alegação relativa ao art. 7º da Lei 12.842/2013 por ausência de prequestionamento.

Court Disposition

Recurso especial conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura

Orders

  • Reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do tratamento indicado ao recorrente
  • Inverter os ônus sucumbenciais