REsp 1923127 - DECISAO

REsp 1923127 - DECISAO

Reconheceu-se abusiva a cláusula contratual que excluía cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando há indicação médica para doença coberta pelo contrato; a agência reguladora não pode limitar o alcance da lei que assegura cobertura mínima (Lei 9.656/98) e, diante da recusa injustificada, são devidos o reembolso das despesas (a ser apurado em liquidação) e a indenização por danos morais, pois a negativa agravou a aflição do consumidor enfermo.

Parties
Autor: ANTONIO COLAVITE FILHO (ANTÔNIO); Operadora: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.; Instituto: INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DA SANTO ANDRÉ
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial No STJ
Outcome
Recurso especial não provido (negado provimento ao recurso especial)
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Reembolso De Despesas, Dano Moral, Rol De Procedimentos Da ANS, Cláusulas Contratuais Abusivas, Liquidação De Sentença
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Civil Processo Civil Negativa De Cobertura Reembolso De Despesas Dano Moral Rol De Procedimentos Da ANS +2 more

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Parties

ANTONIO COLAVITE FILHO (ANTÔNIO)

Autor

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.

Operadora

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DA SANTO ANDRÉ

Instituto

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial No STJ

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de custeio de procedimento prescrito pelo médico não constante do rol da ANS
  2. 2 Abusividade de cláusula contratual que exclui procedimentos não especificados com clareza
  3. 3 Configuração de dano moral pela recusa de cobertura

Ratio Decidendi

Reconheceu-se abusiva a cláusula contratual que excluía cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando há indicação médica para doença coberta pelo contrato; a agência reguladora não pode limitar o alcance da lei que assegura cobertura mínima (Lei 9.656/98) e, diante da recusa injustificada, são devidos o reembolso das despesas (a ser apurado em liquidação) e a indenização por danos morais, pois a negativa agravou a aflição do consumidor enfermo.

Court Disposition

Recurso especial não provido (negado provimento ao recurso especial)

Orders

  • Nega-se provimento ao recurso especial interposto pela OPERADORA
  • Determina-se que o reembolso das despesas seja quantificado em sede de liquidação de sentença mediante comprovação dos pagamentos efetuados pelo autor