EREsp 1933324 - DECISAO

EREsp 1933324 - DECISAO

O acórdão manteve o entendimento de que, havendo cobertura contratual da doença, a operadora não pode recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, pois o rol é exemplificativo; por ser abusiva a cláusula que exclui o tratamento imprescindível à cura ou preservação da saúde do segurado, o recurso especial não mereceu provimento, permanecendo a condenação relativa à obrigatoriedade de cobertura e o ressarcimento das despesas nos termos reconhecidos, bem como a declaração de abusividade da cláusula contratual.

Parties
Autora: VALÉZIA DELUCA DE SENA (VALÉZIA); Ré: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. (OPERADORA)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 April 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Morais Contra Operadora De Plano De Saúde / Decisão Em Recurso Especial Pelo Superior Tribunal De Justiça (recurso Especial Conhecido E Não Provido)
Outcome
Recurso especial conhecido e não provido; acórdão recorrido mantido na parte reconhecida como conforme à jurisprudência da Terceira Turma do STJ.
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Rol De Procedimentos Da ANS, Cláusula Contratual Abusiva, Ressarcimento De Despesas Médico Hospitalares, Danos Morais, Ingerência Da Operadora Na Atividade Médica
Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Negativa De Cobertura Rol De Procedimentos Da ANS Cláusula Contratual Abusiva +3 more

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Parties

VALÉZIA DELUCA DE SENA (VALÉZIA)

Autora

UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. (OPERADORA)

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Morais Contra Operadora De Plano De Saúde / Decisão Em Recurso Especial Pelo Superior Tribunal De Justiça (recurso Especial Conhecido E Não Provido)

Legal Issues

  1. 1 Se a ausência do procedimento no Rol da ANS afasta o dever de cobertura do plano de saúde
  2. 2 Se é abusiva cláusula contratual que exclui tratamento imprescindível prescrito pelo médico
  3. 3 Se a operadora pode substituir o médico na escolha terapêutica

Ratio Decidendi

O acórdão manteve o entendimento de que, havendo cobertura contratual da doença, a operadora não pode recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, pois o rol é exemplificativo; por ser abusiva a cláusula que exclui o tratamento imprescindível à cura ou preservação da saúde do segurado, o recurso especial não mereceu provimento, permanecendo a condenação relativa à obrigatoriedade de cobertura e o ressarcimento das despesas nos termos reconhecidos, bem como a declaração de abusividade da cláusula contratual.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e não provido; acórdão recorrido mantido na parte reconhecida como conforme à jurisprudência da Terceira Turma do STJ.

Orders

  • Majorou-se em 5% os honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da OPERADORA, nos termos do art. 85, § 11 do NCPC, observado, se o caso, o art. 98, § 3º do NCPC.
  • Prevenção às partes de que a interposição de recurso manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente poderá acarretar condenação às penalidades dos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º do NCPC.