AREsp 1802151 - DECISAO

AREsp 1802151 - DECISAO

Quando a operadora de plano de saúde recusa manifestamente a cobertura de procedimento previsto no contrato e o beneficiário, em situação de urgência/emergência ou por insuficiência da rede, realiza o procedimento fora da rede credenciada, a obrigação de reembolsar integralmente os valores despendidos decorre da inexecução contratual como indenização pelo dano material, não podendo limitar-se à tabela ou aos limites contratuais aplicáveis ao reembolso contratual previsto no art. 12 da Lei 9.656/1998. Assim, negou-se provimento ao recurso especial.

Parties
Autor: AILTON FRANCISCO DA APRESENTAÇÃO; Ré: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
27 April 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Morais / Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial Decisão Do STJ (conhecimento Do Agravo E Não Provimento Do Recurso Especial)
Outcome
agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada; conhecido o agravo em recurso especial e negado provimento ao recurso especial
Legal Topics
Negativa De Cobertura, Reembolso Integral, Indenização Por Danos Materiais E Morais, Responsabilidade Contratual Por Inexecução, Urgência E Emergência, Rol De Procedimentos Da ANS
Direito Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde/planos De Saúde Negativa De Cobertura Reembolso Integral Indenização Por Danos Materiais E Morais Responsabilidade Contratual Por Inexecução +2 more

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Parties

AILTON FRANCISCO DA APRESENTAÇÃO

Autor

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Morais / Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial Decisão Do STJ (conhecimento Do Agravo E Não Provimento Do Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 se o reembolso deve ser limitado à tabela da operadora ou se deve ser integral como indenização pela recusa indevida de cobertura
  2. 2 diferença entre reembolso contratual previsto na Lei 9.656/1998 e reembolso integral como compensação por inexecução contratual
  3. 3 aplicabilidade de prazos e regras da Resolução ANS 259/2011 e da RN/ANS sobre junta médica em casos de urgência

Ratio Decidendi

Quando a operadora de plano de saúde recusa manifestamente a cobertura de procedimento previsto no contrato e o beneficiário, em situação de urgência/emergência ou por insuficiência da rede, realiza o procedimento fora da rede credenciada, a obrigação de reembolsar integralmente os valores despendidos decorre da inexecução contratual como indenização pelo dano material, não podendo limitar-se à tabela ou aos limites contratuais aplicáveis ao reembolso contratual previsto no art. 12 da Lei 9.656/1998. Assim, negou-se provimento ao recurso especial.

Court Disposition

agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada; conhecido o agravo em recurso especial e negado provimento ao recurso especial

Orders

  • Dar provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão agravada
  • Conhecer do agravo em recurso especial e negar provimento ao recurso especial