AREsp 1837987 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra a decisão de fls. 862-864(e-STJ), proferida em juízo provisório de admissibilidade, a qual negou seguimento ao recurso especial. O apelo extremo foi deduzido com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, em desafio a acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fl. 802, e-STJ): OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS - Plano coletivo de assistência à saúde- Negativa de cobertura dos materiais necessários para o procedimento cirúrgico de "artroplastia total de quadril direito "indicado à autora - Parcial procedência - Insurgência das partes. RECURSO DA CORRÉ POSTAL SAÚDE - Inaplicabilidade do CDC, por se tratar de empresa de autogestão - Inteligência da Súmula 608, do STJ - Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta à Lei nº 9.656/98, boa-fé objetiva e ao Código Civil - Exclusão de cobertura que contraria o objeto do contrato - Operadora que tem direito de limitar as enfermidades cobertas, mas não os materiais necessários ao procedimento cirúrgico indicado à autora - Recusa inadmissível. RECURSO DA AUTORA - Dano moral configurado - Recusa injustificada para o tratamento da requerente - Fato que não se tipifica como de aborrecimento corriqueiro - Indenização devida - Valor fixado em R$10.000,00, conforme parâmetros desta Câmara- HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CONTRATUAIS- Indenização pelos gastos com contratação de advogado que se restringe às hipóteses de inadimplemento de obrigação, previstas nos arts. 389, 395 e 404, do Código Civil, e que se referem a diligências extrajudiciais - Entendimento que vem se firmando no STJ - Hipótese dos autos diversa - Restituição indevida - RECURSO DA CORRÉ POSTAL SAÚDE DESPROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DA AUTORA. Os embargos de declaração opostos foram desacolhidos(fls. 843-846, e-STJ). Nas razões do recurso especial (fls. 817-827, e-STJ), a recorrente alegou que o acórdão impugnado incorreu em violação dos arts. 186, 187, 422, 927 e 944 do Código Civil de 2002. Sustentou, em suma, a inexistência de ato ilícito capaz de ensejar acondenação ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista ter agido em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação que regulamenta a matéria. Pleiteou, alternativamente, a redução do valor da indenização por danosmorais, observando-se o princípio da razoabilidade. Em juízo de admissibilidade (fls. 862-864, e-STJ), a Corte de origem negou o processamento do recurso especial sob os seguintes argumentos: a) não houve demonstração das vulnerações legais suscitadas; e b) aplicação da Súmula 7/STJ para revisão das conclusões estaduais. Irresignada (fls. 867-877, e-STJ), aduz a agravante que o reclamo merece trânsito, refutando os retrocitados óbices de admissibilidade. Sem contraminuta, conforme certificado à fl. 941 (e-STJ). Brevemente relatado, decido. De início, verifica-se que o recurso foi interposto na vigência do novoCódigo de Processo Civil. Sendo assim, sua análise obedecerá ao regramentonele previsto. Portanto, aplica-se, na hipótese, o EnunciadoAdministrativo n. 3, aprovado pelo Plenário desta Casa em 9/3/2016,segundo o qual "aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015(relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serãoexigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC". De fato, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece apossibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terãocobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento decada uma delas. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.REEXAME. SÚMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de Home Care devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis. 3. Valor indenizatório estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo a justificar sua reavaliação em recurso especial. 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo Interno não provido (AgInt no AREsp 1.586.923/RJ, Rel. Ministro Paulo de tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 17/05/2021, DJe 20/05/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes. 2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp 1.391.716/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/05/2019, DJe 03/06/2019). Na hipótese ora em análise, ao dirimir a controvérsia, o Colegiado estadual assim consignou (fls. 806-809, e-STJ): No entanto, mesmo afastando a lei consumerista, não prospera a pretensão da corré Postal Saúde de eximir-se do custeio dos materiais prescritos pelo médico da autora, necessários para a realização da cirurgia de "artroplastia total de quadril direito" que lhe foi indicada. Ainda que não se aplique a Lei nº 8.078/90, a corré deve se submeter à Lei nº 9.656/98, conforme orientação da Súmula 100, desta Corte: (..) Desta forma, o contrato tem que ser interpretado à luz da Lei nº 9.656/98, do princípio da boa-fé objetiva e do Código Civil, na parte que dispõe sobre os princípios gerais dos contratos. (..) A meu ver, é evidente a abusividade da recusa aqui discutida, por colocar a consumidora em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, inclusive a preservação e o restabelecimento da saúde da segurada. Consta dos autos que a autora foi diagnosticada com "artrose avançada de quadril direito com pré-anquilose", com dor e dificuldade de deambulação, com indicação de "tratamento cirúrgico de artroplastia total de quadril D" (fls. 40). Foi encaminhada às rés a solicitação para autorização do procedimento, bem como dos materiais necessários à cirurgia. Contudo, estes últimos (materiais) foram negados (fls. 42/43). Afirma a corré Postal Saúde que não houve negativa, mas apenas o preenchimento equivocado dos códigos dos referidos materiais, o que foi negado expressamente pela corré Unimed em sua contestação (fls.177/190). (..) Sobre a recusa de cobertura, é importante dizer que, ao adquirir seguro/plano de saúde, a pessoa busca um mínimo de segurança. Na verdade, seu objetivo, ao se sujeitar ao pagamento do prêmio, mantendo mês a mês essa espécie de contratação, é se precaver de eventuais despesas decorrentes de doenças que possam surgir de surpresa. (..) A autora, contudo, embora beneficiária de contrato celebrado com as rés, não obteve a proteção e segurança tão propalada nessas espécies de negócio jurídico. O médico que acompanha a requerente decidiu pela necessidade do procedimento acima descrito, cabendo a ele eleger o melhor tratamento para a sua paciente (fls. 40/41). Por conseguinte, negar os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico indicado à autora, coloca em risco o próprio objeto do contrato, ou seja, a busca da preservação da saúde e da vida, quando cientificamente possível. Reconhece-se às operadoras e seguradoras a possibilidade de limitar doenças cobertas pelos contratos que oferecem; não se lhes reconhece, entretanto, a possibilidade de glosar cobertura de procedimentos e medicações, especialmente quando indicados por médicos, com fundamentação. Portanto, sendo incontroverso que a cirurgia da autora está coberta pelo plano de saúde, tanto que as rés autorizaram sua realização (fls.42/43), bem como incontroverso que os materiais prescritos fazem parte do procedimento cirúrgico visado pelo tratamento médico, de rigor a responsabilidade daquelas pelo pagamento/fornecimento destes materiais. Não se trata de impor às requeridas responsabilidade ilimitada pelo custeio da saúde da autora, apesar de sua atuação complementar, mas de lhe impor o respeito à cobertura contratada, devendo arcar com os materiais indicados pelo médico responsável pela cirurgia (Sem grifos no original). No que se refere aos danos morais, ao contrário do entendimento manifestado em primeiro grau, a responsabilização das rés é inafastável. Nesse sentido, inegável o padecimento íntimo e psicológico da autora, derivado da aflição psicológica em razão da negativa de cobertura dos materiais prescritos, sem justificativa plausível, fato que gera abalo psicológico àquele acometido de enfermidade, já que tal conduta potencializa o desgaste emocional já sofrido pela paciente em razão de seu estado de saúde, o que não se tipifica como de aborrecimento corriqueiro (Grifos no original). (..) No caso, considerando a realidade das partes e a gravidade dos fatos, fixo a indenização em R$10.000,00 (dez mil reais), valor que está de acordo com os parâmetros adotados por esta Câmara. Dessa forma, encontrando-se o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, inarredável a aplicação da Súmula 83/STJ à espécie, a obstar a análise do reclamo. No que tange à pretendida redução do quantum indenizatório relativo aosdanos morais, a jurisprudência desta Corte Superior tem firmadoentendimento no sentido de que o valor estabelecido pelas instânciasordinárias somente deve ser revisto nas hipóteses em que a condenação serevelar irrisória ou excessiva, em desacordo com os princípios darazoabilidade e da proporcionalidade. Na presente hipótese, o acórdão recorrido arbitrou a indenização em R$10.000,00 (dez mil reais), tomando como parâmetros as peculiaridades docaso concreto, não se revelando exorbitante o montantefixado. Desse modo, a revisão do valor arbitrado pelo Tribunal de origemdemandaria o reexame de matéria fático-probatória, providência inviável noâmbito do recurso especial, dado o óbice da Súmula 7 do STJ. Vejam-se, a propósito, os seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE RESPONSANBILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no REsp 1.894.491/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA À CONSTITUIÇÃO FEDERAL.DEFICIÊNCIA RECURSAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ" (AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 1º/04/2020). 2. O Tribunal de origem consignou que a negativa injustificada de cobertura para o tratamento de câncer agravou o estado de sofrimento do autor, o que lhe causou danos morais. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo recorrido, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte. 4. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp 1.708.536/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 08/02/2021, DJe 23/02/2021). Diante do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recursoespecial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honoráriossucumbenciais fixados em favor do patrono da parte recorrida em R$ 1.000,00 (mil reais). Publique-se. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS À CIRURGIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ.QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE ERAZOABILIDADE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DE MATÉRIAFÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGARPROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.