REsp 1870984 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao agravo, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi e Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto porUNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que negou provimento ao recurso especial (fls. 258/261e-STJ). Nas presentes razões (fls. 271/277e-STJ), a agravante argumenta, em síntese, a licitude da negativa da cobertura pretendida em virtude de ausência de previsão no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Afirma que esta Corte, no julgamentodo REsp nº 1.733.013/PR,revisouseu entendimento para consagrar orientação no sentido de ser taxativo o rol da ANS. Apresenta, ainda, outros julgados nesse sentido. Ao final, requer a reconsideração da decisão recorrida ou a submissão do feito ao colegiado. A parte contrária não apresentou impugnação (fl. 285e-STJ). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido. VOTO O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). A irresignação não merece prosperar. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer na qual se buscouacondenação da agravante ao custeio do medicamento Ocrelizumabepara tratamento de esclerose múltipla. A agravante defendea legitimidade da recusa de cobertura em virtude dotratamento não constar do rol da ANS, que seria taxativo, conforme entendimento consolidado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR. A assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessáriaspara a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação dahigidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei nº9.656/1998). Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso hajaindicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentoscobertos, incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêuticado usuário (arts. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar). Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma doSuperior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentidodocaráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS,reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde dotratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida dopaciente. Nesse contexto, entendeu-se que cabe ao profissional habilitado a indicação dotratamentomais adequado ao seupaciente, sendo responsabilidade da seguradora o custeio das despesas de acordocom a melhor técnica. A propósito: "AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀSOPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamentode degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo métodoproposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu acirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol deprocedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando aque o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali nãoprevisto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta peloplano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento nãoprevisto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de opaciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não teralcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades deautogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa doConsumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de queseria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráterexemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. MinistroPAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe26/6/2020 - grifo nosso). "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DETRATAMENTO. RECUSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA.NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos deadmissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante ostermos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ nasessão de 9/3/2016. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual,restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto,limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ouainda não previstos em rol da ANS. Precedentes. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar ainadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado,devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp 1.871.026/SP, Rel. MinistroMOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 27/8/2020). Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno. É o voto.