REsp 1943590 - DECISAO

DECISÃO 1. Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alínea a, da Constituição da República, em face de acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado (fl. 226): PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para PET-CT Oncológico - Alegada ausência de previsão da patologia do autor nas diretrizes de utilização do procedimento, estabelecidas pela ANS - Abusiva a recusa fundada nesse argumento quando não há demonstração da existência de alternativas eficazes que estejam previstas no rol da ANS - Relatório médico a comprovar que o exame era indispensável - Inadmissível a restrição a direitos fundamentais inerentes ao contrato - Reconhecida a obrigação da ré de reembolsar os valores gastos com o procedimento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. Em suas razões recursais (fls. 232-244), aponta a parte recorrente violação ao disposto nos artigos 10, VI, § 4º, 12, II, d, e 35-F, da Lei 9.656/1998, e ao artigo 4º, inciso IV, da Lei 9.961/2000, que regulam o rol de procedimentos e tratamentos médicos a serem cobertos pelos planos e seguros saúde e suas excepcionalidades, e que exclui a obrigatoriedade de custeio de tratamentos e eventos, fora do rol de procedimentos previstos pela ANS, não contratados. Por essas razões, não poderia ser compelida a autorizar e custear o tratamento médico relacionado ao procedimento não coberto, isto é, não contemplado no plano contratado. Pontua, ainda, que o acórdão recorrido contraria o disposto nos artigos 51, IV, e § 1º, II e 54 § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, que regem a possibilidade de limitação de direitos, mesmo no contrato de adesão, desde que a cláusula restritiva seja redigida com destaque, clareza e de fácil compreensão, tal como no presente caso. Colaciona, no aspecto, julgado no Acórdão proferido pela Quarta Turma desta Corte de Justiça, no REsp Nº 1.733.013 - PR (2018/0074061-5), de minha relatoria, apontando interpretação divergente aplicada aos já mencionados artigos 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000, tidos como norma-base, bem como aos próprios artigos 186 e 927, ambos do Código Civil que estabelecem a responsabilidade civil por ato ilícito, já que para uma mesma situação fática (negativa de cobertura contratual de plano de saúde a procedimento não previsto no rol da ANS), o acórdão recorrido considerou como sendo uma recusa abusiva praticada pela recorrente. Contrarrazões ao recurso especial às fls. 249-252. O recurso foi admitido na origem (fls. 253-255), ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. DECIDO. 2. No tocante à controvérsia acerca da negativa de cobertura destinada ao tratamento médico de doença oncológica - procedimentos relacionados aos exames PET-CT com PSMA, e à decretação de abusividade da negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estarem contemplados no ROL da Agência Reguladora - ANS, verifica-se que o Tribunal local, apesar de entender que aquele Rol não é exaustivo, cuidou também em assentar o seguinte fundamento, conforme trecho abaixo transcrito, com grifos acrescentados (fls. 227-229): .. Consta dos autos que o autor já foi submetido a prostatectomia radical em virtude de diagnóstico de adenocarcinoma usual da próstata, sendo que, em regular acompanhamento com seu urologista, por duas vezes apresentou aumento progressivo do PSA, razão pela qual em ambas as oportunidades houve necessidade de realização do exame PET-CT com PSMA. Porém, nas duas vezes o autor precisou arcar com os custos do exame supracitado, uma vez que a ré se recusou a fornecer cobertura, alegando indicação em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS. Abusivo, contudo, o posicionamento da ré. .. Com efeito, o controle de doenças não pode estar limitado a determinadas hipóteses previstas de forma genérica, ignorando-se a existência de outras possibilidades já testadas e que apresentaram bons resultados. Neste sentido, os relatórios médicos de fls. 13/14 prescreveram de forma expressa a realização de PET-CT com PSMA. E a ré em momento nenhum apresentou sequer indícios da existência de procedimentos previstos no rol da ANS que apresentem igual eficácia na investigação diagnóstica que se fez necessária. Frise-se que, para um paciente ser privado de um procedimento específico, cuja necessidade se encontra atestada por profissional competente para tanto, pressupõe-se que ele seja dispensável ou substituível. Porém, em momento nenhum a ré indicou alternativas igualmente eficazes. Ou seja, a negativa de cobertura não recaiu meramente sobre o PET-CT com PSMA. Por não ter sido indicado um exame substituto, a negativa recaiu sobre a possibilidade de garantir a melhor forma de detectar eventual recidiva do adenocarcinoma de próstata. Nessas condições, há obrigatoriedade de cobertura à luz do artigo 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, que também possui caráter cogente e não admite a restrição de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto. Apesar de ser válida a restrição contratual de coberturas, não pode o consumidor ser colocado em situação de excessiva desvantagem, o que ocorrerá se a mera ausência de previsão das diretrizes de utilização da ANS se sobrepor à necessidade de proteção à saúde. Resta evidente, portanto, que a ré possuía obrigação de custear o exame solicitado pelo médico do autor. Em virtude do inadimplemento desse dever, o autor sofreu prejuízo material, arcando com as despesas do procedimento, a tornar correta a condenação da ré ao reembolso dos respectivos valores. Desta forma, merece ser integralmente mantida a sentença que julgou a ação procedente. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. Nos termos do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil, cumpre majorar os honorários de sucumbência devidos pela ré à advogada do autor para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. 3. Do acima, se extrai que a conclusão a que chegou o Tribunal de origem foi, não apenas no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da operadora de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples fato de não estar inserido no rol da ANS, mas também em razão da conduta da operadora que recusou a cobertura de exames em violação ao disposto nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que estabelecem ser dever da operadora do plano de saúde (fornecedora), informar explicitamente as hipóteses de doenças e procedimentos cobertos ou não, dando prévio e pleno conhecimento à aderente de todas as limitações constantes do plano de saúde avençado e das alternativas disponíveis. Assim, verifica-se que o Tribunal local concluiu pela responsabilidade da recorrente quanto ao pagamento dos exames em questão por considerar que o consumidor foi colocado em situação de excessiva desvantagem, pelo que se depreende do disposto no inciso V do artigo 6º do CDC, que cuida dos direitos básicos do consumidor, aplicáveis à espécie. Do acima, nota-se que a Corte de origem asseverou que não há prova nos autos de que o consumidor foi informado pela operadora, prévia e minuciosamente, de eventual cobertura restritiva. Assim, registre-se que o acolhimento da pretensão recursal, com a perquirição específica da ausência de cobertura no caso em epígrafe, em razão da falha no dever de informação, nos moldes pretendidos em sede de apelo nobre, demandaria a interpretação do instrumento contratual, bem como a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. Ademais, tal entendimento merece prevalecer tendo em vista a jurisprudência pacificada desta Corte Superior. Confira-se nos precedentes abaixo ementados em casos análogos: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA A EXAME DE URGÊNCIA SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Apontada violação dos artigos 165, 458 e 535 do CPC. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira de exame de urgência solicitado por médico credenciado. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. Precedentes. 2.2. Hipótese em que assente na origem que sequer existia cláusula contratual de exclusão expressa do exame médico. 3. Cabimento de indenização por dano moral. 3.1. Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 3.2. Hipótese em que o Tribunal de origem, à luz das peculiaridades do caso concreto, arbitrou a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 744.607/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 29/09/2015) -- CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. DOENÇA. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVERES ANEXOS OU LATERAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O propósito recursal é determinar se a negativa da seguradora ou operadora de plano de saúde em custear tratamento de doença coberta pelo contrato tem, por si só, a aptidão de causar dano moral ao consumidor segurado. 2. Embora o mero inadimplemento, geralmente, não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o abalo aos direitos da personalidade advindos da recusa indevida e ilegal de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a já existente situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 3. A recusa indevida e abusiva de cobertura médica essencial à cura de enfermidade coberta por plano de saúde contratado caracteriza o dano moral, pois há frustração da justa e legítima expectativa do consumidor de obter o tratamento correto à doença que o acomete. 4. Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 5. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. 6. In casu, o tratamento para a doença (neoplasia) por meio de radioterapia teria sido previsto no contrato, e a negativa de cobertura teria sido justificada pelo fato de o método específico de tratamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado. 7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1651289/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 05/05/2017) -- PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SEGURO EM GRUPO. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO ADEQUADA. DEVER DE INFORMAÇÃO DA SEGURADORA. DECISÃO MANTIDA. 1. "A seguradora tem a obrigação de esclarecer previamente o consumidor e o estipulante (seguro em grupo) sobre os produtos que oferece e os que existem no mercado, prestando informações claras a respeito do tipo de cobertura contratada e as suas consequências, de modo a não induzi-los a erro" (AgInt no AREsp 1.428.250/RJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/6/2019, DJe 27/6/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1822031/SC, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019) -- PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. CLÁUSULA LIMITATIVA DO CONTRATO. DEVER DE INFORMAÇÃO. INCUMBÊNCIA DA ESTIPULANTE E DA SEGURADORA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 e 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 2. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, a seguradora tem o dever de prestar informações ao segurado, mesmo nos contratos de seguro de vida em grupo. Tal responsabilidade não pode ser transferida integralmente à estipulante, eximindo a seguradora" (AgInt no REsp 1.848.053/SC, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem assentou que não há elementos que comprovem que a seguradora cumpriu o dever de prestar as informações ao segurado acerca das cláusulas limitativas de seu direito. Entender de modo contrário exigiria nova análise da matéria fática, providência vedada em sede de recurso especial, a teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1559165/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020) -- AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. COBERTURA DE INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD). CIRCULAR SUSEP N. 302/2005. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO ACERCA DOS LIMITES DA COBERTURA CONTRATADA. INCUMBÊNCIA DA SEGURADORA. DEVER DE INDENIZAR EVIDENCIADO. REFORMA DO ACÓRDÃO RECORRIDO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Terceira Turma desta Casa, em julgado de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, consignou que "a Circular SUSEP nº 302/2005 vedou o oferecimento da cobertura de Invalidez Permanente por Doença (IPD), em que o pagamento da indenização estava condicionado à impossibilidade do exercício, pelo segurado, de toda e qualquer atividade laborativa, pois era difícil a sua caracterização ante a falta de especificação e de transparência quanto ao conceito de "invalidez" nas apólices, havendo também confusão entre o seguro privado e o seguro social, o que gerou grande número de disputas judiciais. Em substituição, foram criadas duas novas espécies de cobertura para a invalidez por doença: Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD ou IPD-L) e Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD ou IPD-F)" (REsp 1.449.513/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/3/2015, DJe 19/3/2015). 2. Ainda em relação ao mesmo julgado, ficou registrado e decidido que, "na Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), a garantia do pagamento da indenização é no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do segurado. Já na cobertura de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), há a garantia do pagamento de indenização em caso de invalidez laborativa permanente total, consequente de doença para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade laborativa principal do segurado. Logo, a garantia de invalidez funcional não tem nenhuma vinculação com a invalidez profissional". Não obstante o alcance da cobertura IFPD ser mais restritivo do que o da cobertura ILPD, inexiste abusividade, ilegalidade ou afronta ao princípio da boa-fé objetiva, porquanto não caracterizado nenhum benefício excessivo da seguradora em detrimento do segurado. 3. No entanto, o acórdão diverge da orientação consolidada no precedente desta Casa acima mencionado, no sentido de que "a seguradora deve sempre esclarecer previamente o consumidor e o estipulante (seguro em grupo) sobre os produtos que oferece e existem no mercado, prestando informações claras a respeito do tipo de cobertura contratada e as suas consequências, de modo a não induzi-los em erro" (AgRg no AREsp 589.599/RS, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1º/3/2016, DJe 7/3/2016). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1853182/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020) Logo, inexistindo nos autos a comprovação da plena ciência do consumidor acerca de tais restritivas, bem como restando incontroverso a subsunção da ocorrência do tratamento da doença ao previsto no contrato de seguro, no caso específico, reputa-se possível a condenação da seguradora ao pagamento da indenização ao segurado, caso não haja a demonstração de cumprimento do dever de informação e de entrega de documentos à beneficiária. A ré incorreu em prática abusiva, ferindo os princípios do Código de Defesa do Consumidor, pois em nenhum momento, teria apresentado quais os procedimentos alternativos e substitutivos previstos no rol da ANS que tivessem igual eficácia na investigação diagnóstica que se fazia necessária, e que seriam igualmente eficazes, privando assim o paciente de um procedimento específico e cuja necessidade se encontrava demonstrada. Observa-se que tal fundamento não foi impugnado nas razões do recurso especial. Assim sendo, ainda que fosse superada a questão posta relativa à taxatividade do Rol da ANS, restaria ainda a superação de tal fundamento. Portanto, conclui-se que o acórdão recorrido está assentado em mais de um fundamento suficiente para mantê-lo e a recorrente não cuidou de impugnar todos eles, como seria de rigor. A subsistência de fundamento inatacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado, impõe-se o não-conhecimento da pretensão recursal, a teor do entendimento disposto na Súmula nº 283/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles." 4. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Havendo prévia fixação de honorários de advogado pelas instâncias de origem, determino a sua majoração, em desfavor da parte Recorrente, no importe de 10% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2.º e 3.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. COBERTURA RESTRITIVA PARA EXAME ONCOLÓGICO. NÃO É ABUSIVA EM SI MESMA, DESDE QUE OS CONSUMIDORES SEJAM PREVIAMENTE ESCLARECIDOS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Embora não haja ilegalidade nas restrições à cobertura quanto ao tratamento não contemplados no ROL da ANS, e tal cláusula não seja, em si mesma, abusiva, contudo, há que se ressalvar, que os consumidores devem ser previa e devidamente esclarecidos, prestando-se informações claras a respeito do tipo de cobertura contratada e as suas consequências, de modo a não os induzir em erro. - Precedentes. 2. Em detido exame dos autos, verifica-se que o Tribunal local asseverou que não há prova nos autos de que o beneficiáriofoi informado, específica e expressamente, pela operadora de eventual cobertura alternativa. 3. Assim, o acolhimento da pretensão recursal, com a perquirição específica da ausência de cobertura no caso em epígrafe, nos moldes pretendidos em sede de apelo nobre, demandaria a interpretação do instrumento contratual, bem como a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Recurso especial não provido.