REsp 1976721 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS que julgou demanda relativa à negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, em custear o procedimento de transplante de fígado. O julgado deu provimento ao recurso da autora/recorrida, reformando a sentença de primeiro grau e condenando a ré/recorrente ao custeio do transplante de fígado, nos termos da seguinte ementa (fls. 375-376): DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE FÍGADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. INCOMPATÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLHIDO. PRECEDENTES. HODIERNOS. TJDFT. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de ação cominatória c/c indenizatória ajuizada por beneficiário (idoso) de plano de saúde de autogestão, em razão da negativa de autorização da operadora para a realização de transplante de fígado. 2. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde. 3. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de procedimento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear o transplante hepático, ante as comorbidades apresentadas por paciente idosa, portadora de Cirrose Hepática, e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento da ausência de cobertura do procedimento em decorrência da modalidade de plano de saúde escolhido. Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 4. Caracterizada a ilicitude em negar a realização do transplante , em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa. 5. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico. 6. Recurso da autora conhecido e provido e do réu improvido. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer, c/c pedido de antecipação de tutela de urgência e indenização por danos morais, em razão da negativa, por parte da operadora do plano de saúde, em custear o procedimento de transplante de fígado. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido de cobertura do procedimento e improcedente o pedido de indenização por dano moral em razão de negativa de cobertura, considerando que constituiu mero aborrecimento não ferindo nenhum direito da personalidade da autora/recorrida. Irresignadas, autora/recorrida e ré/recorrente interpuseram recurso de apelação, tendo o Tribunal estadual negado provimento ao recurso da ré/recorrente e dado provimento ao recurso da autora/recorrida, confirmando a sentença de primeiro grau quanto ao custeio do procedimento de transplante de fígado e acrescendo a condenação da ré também ao pagamento de indenização por danos morais. Sem embargos de declaração. No presente recurso especial, o recorrente aduz, no mérito, que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos artigos 4º, VII, da Lei n. 9.961/00; 1º, §1º, e 12 da Lei n. 9.656/98; e 186, 187, 188 e 927 do Código Civil. Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, assim a recursa em custear o procedimento não seria indevida, mas ancorada na legislação, no contrato, nos regulamentos e normativos autorizadores de regulação das relações entre a operadora e o segurado. Sustenta que "embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura foi abusiva, é de se destacar que tal fato, se é que ocorreu, não comprometeu a saúde do beneficiário, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral" (fl. 410). Sustenta, ainda, que este STJ, a respeito do dano moral, já entendeu que o inadimplemento motivado pela discussão acerca do descumprimento de obrigação contratual, por si só não ensejaria dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade, o que não ocorreu no caso em exame já que a atuação da operadora baseou-se em interpretação de cláusulas do contrato celebrado entre as partes. Pugna, assim, pelo afastamento da condenação em danos morais. Aponta divergência jurisprudencial. Apresentadas as contrarrazões (fls. 459-489), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 492-493). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a questão em analisar a legalidade, ou não, da recusa da operadora do plano de saúde à cobertura do procedimento de transplante de fígado e se tal recusa teria causado abalo passível de indenização por dano moral. Da análise dos autos, observa-se que o Tribunal de origem entendeu pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico assistente, por considerar abusiva a recusa sob a alegação de ausência de previsão contratual e, ainda, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Nas razões do recurso especial, a operadora do plano de saúde argumenta que não está obrigada a custear procedimento em razão de haver cláusulas contratuais limitadoras da cobertura de determinados procedimentos não incluídos no rol da ANS e que, nesse caso, não seria devida a indenização. Não lhe assiste razão. Amparando-se tão somente na tese de taxatividade do rol da ANS, a recorrente descura que, para a jurisprudência do STJ, constando do plano de saúde cobertura para tratamento da doença que acomete o segurado, a negativa de custeio do procedimento necessário para a manutenção da vida e integridade física do segurado não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde, em especial porque " a negativa de cobertura de transplante - apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual" (REsp n. 1.053.810/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 15/3/2010). A título de reforço, colacionam-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. "A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura." (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 28/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. .. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes. .. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.391.716/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 3/6/2019.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE MEDULA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. PRECEDENTES. 1. A Jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça está firmada no sentido de que, ainda que possível o contrato de saúde prever limitação aos direitos do consumidor, evidencia abusividade a exclusão do custeio dos meios necessários ao melhor tratamento clínico ou internação hospitalar. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.296.865/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 7/12/2018.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. LINFOMA DO MANTO. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.302.837/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 14/11/2018.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS E DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. .. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.289.418/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 21/8/2018.) Dessarte, estando o acórdão recorrido em sintonia com o entendimento dominante deste Tribunal, aplica-se, ao caso, o entendimento consolidado na Súmula n. 568/STJ, in verbis: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". Quanto ao dano moral, observa-se que seu cabimento foi analisado à luz do art. 5º, V e X, da CF e dos arts. 186 e 927 do CC: Quanto ao dano moral, é entendimento majoritário deste eg. Tribunal e do STJ que, em se tratando de negativa indevida no fornecimento de tratamento por plano de saúde, haveria elementos suficientes para caracterizar o ilícito indenizável ante o abalo emocional inerente à situação de risco à saúde enfrentada (CRFB, art. 5º, V e X; CC, arts. 186 e 927). Observa-se, assim, que o acórdão recorrido também abriga fundamentos de índole constitucional relativo ao dever de indenização, previsto no art. 5º, V e X, da CF. Ocorre, contudo, que a recorrente não cuidou de interpor o devido recurso extraordinário ao STF, de modo a incidir a jurisprudência sedimentada por meio da Súmula n. 126 deste Tribunal, que assim dispõe: "É inadmissível recurso especial, quando o acórdão recorrido assenta em fundamentos constitucional e infraconstitucional, qualquer deles suficiente, por si só, para mantê-lo, e a parte vencida não manifesta recurso extraordinário". O entendimento insculpido no referido enunciado traduz a hipótese de que, não interposto o extraordinário, torna-se inadmissível a apreciação do especial por haver transitado em julgado a matéria constitucional discutida e decidida no acórdão vergastado. A propósito, cito: 2.1. No caso, o Tribunal de Justiça de origem, ao reconhecer a inexistência de danos morais, apresentou fundamentação de natureza constitucional referente à liberdade de expressão, invocando a aplicação dos incisos IV e IX do art. 5º da Carta Magna. No entanto, considerando que não foi interposto recurso extraordinário para infirmar tal fundamentação, suficiente, por si só, para manter o v. acórdão estadual, o apelo nobre encontra óbice na Súmula nº 126/STJ. (AgInt no AREsp n. 2.007.011/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022.) 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear medicamento necessário ao tratamento de moléstia coberta contratualmente. 3. A invocação do fundamento constitucional relativo a dignidade da pessoa humana deixou de ser infirmada mediante a interposição de recurso extraordinário, atraindo o teor da Súmula nº 126 do STJ, que obsta o conhecimento do recurso especial nesse ponto. (AgInt no AREsp n. 1.676.055/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 18/9/2020.) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. LIMITAÇÃO TEMPORAL. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULAS N. 5, 7, E 83/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO ASSENTADO EM FUNDAMENTOS CONSTITUCIONAL E INFRACONSTITUCIONAL. SÚMULA N. 126/STJ. 1. A cláusula contratual que limita no tempo o custeio do tratamento fora dos parâmetros legais deixa o consumidor em posição nitidamente desfavorável em relação ao fornecedor, encontrando óbice no enunciado da Súmula n. 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". .. 3. O acórdão recorrido assenta-se em fundamentos de ordem constitucional e infraconstitucional, qualquer um deles suficiente, por si só, para mantê-lo, de modo que não tendo a parte recorrente interposto recurso extraordinário, incide na espécie o óbice inscrito na Súmula n. 126/STJ. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp n. 734.431/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, DJe de 14/12/2015.) Ante o exposto, conheço em parte o recurso especial e nego-lhe provimento. Visto que a sentença foi publicada já na vigência do novo CPC, determino a majoração dos honorários advocatícios, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. EMENTA