REsp 1943556 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, que julgou demanda relativa a recusa de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, de procedimento cirúrgico denominado implante transvalvar aórtico percutâneo (TAVI). O julgado deu provimento ao recurso de apelação da parte autora, ora recorrida e negou provimento à apelação da parte ré, ora recorrente, nos termos da seguinte ementa (fls. 527-528): APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS OCORRENTES. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9.656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. DESCABE AO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NEGAR COBERTURA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, PORQUE O ART. 10 DA LEI N. 9.656/98 NÃO EXCLUI DA COBERTURA DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE O FORNECIMENTO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO ATO. CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O SEGURADO BEM COMO QUAL ESPÉCIE DE MATERIAL MELHOR ATENDE À FINALIDADE ESPERADA. COBERTURA DEVIDA. 3. DANO MORAL. CASO CONCRETO EM QUE A NEGATIVA DE COBERTURA EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR DOS PROBLEMAS COTIDIANOS, SENDO MANIFESTA A DOR, A ANGÚSTIA E O ABALO PSICOLÓGICO POR QUE PASSOU A PARTE DEMANDANTE, CONSIDERANDO AS PECULIARIDADES DOS AUTOS. VENCIDAS A RELATORA E A DESª LUSMARY FÁTIMA TURELLY DA SILVA NO PONTO. 4. QUANTUM INDENIZATÓRIO. QUANTIA QUE DEVE SER FIXADA EM OBSERVÂNCIA ÀS PARTICULARIDADES DO CASO E COM O OBJETIVO DE GARANTIR À PARTE LESADA UMA REPARAÇÃO QUE LHE COMPENSE O ABALO SOFRIDO, BEM COMO CAUSE IMPACTO SUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A REPROVABILIDADE DO ATO POR AQUELE QUE REALIZOU A CONDUTA ILÍCITA. 5. SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUÍDA, CONSIDERANDO O DECAIMENTO DA PARTE RÉ. POR UNANIMIDADE, APELO DA RÉ DESPROVIDO. POR MAIORIA, APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais. O Juízo de primeiro grau ratificou a tutela antecipada, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando a ora recorrente ao custeio das despesas médicas, conforme requerido e afastando a pretensão ao pagamento de indenização por dano moral. O Tribunal a quo, por maioria, deu provimento ao recurso de apelação da parte autora, ora recorrida e, por unanimidade, negou provimento à apelação da parte ré, ora recorrente, condenando-a ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por dano moral. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 556-557). No presente recurso especial, o recorrente alega, preliminarmente, ofensa aos arts. 489, § 1º, IV e 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. Aduz, no mérito, que o acórdão contrariou as disposições contidas nos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; nos arts. 186 e 927 do Código Civil; e nos arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que a negativa de cobertura fundamentou-se na ausência de previsão no Rol de procedimentos da ANS, bem como na licitude da limitação da cobertura assistencial assegura pelo plano de saúde aos procedimentos previstos no referido rol. Sustenta, outrossim, que, uma vez que o procedimento negado não possui cobertura contratual, além de não constar do rol da ANS, não teria cometido nenhum ato ilícito que merecesse acolhida da pretensão indenizatória. Apresentadas as contrarrazões (fls. 592-596), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 600-605). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a controvérsia em analisar a negativa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico denominado de implante transvalvar aórtico percutâneo (TAVI), sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos editado pela ANS, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. Com efeito, a Corte de origem manteve a determinação de custeio, entendendo que a negativa de cobertura a procedimento/tratamento recomendado pelo médico assistente, escolhido em razão da adequação ao quadro clínico da paciente, ora recorrida, seria descabida, fundamentando o acórdão nos seguintes termos (fls. 521-523): No caso em análise, resta incontroversa a contratação do plano de saúde, bem como o diagnóstico de estenose aórtica severa sintomática, diabetes mellitus e hipertensão, com recomendação médica para troca valvar percutânea devido ao alto risco cirúrgico por conta da idade avançada e das comorbidades, a ser realizado com brevidade, dado o risco de deterioração da situação clínica. As alegações das partes e a farta prova produzida permitem esse entendimento. A controvérsia recursal diz com o dever de cobertura, (in)ocorrência de danos morais, distribuição da sucumbência e honorários advocatícios. Pois bem. Entendo que descabe a negativa de cobertura das despesas concernentes ao custeio do procedimento recomendado pelo médico assistente (evento 01 - laudos 16-18 do feito originário), pois a escolha deste ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da parte demandante. Assim, considerando a indicação médica, necessária se mostra a cobertura do procedimento bem como do material utilizado, pois se está a tratar de um bem de hierarquia superior que é a saúde humana. Outrossim, além do princípio da boa-fé entre as partes, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. .. É entendimento deste Tribunal que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento da patologia diagnosticada no beneficiário quando esta é coberta pelo plano, pois cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para o segurado, hipótese dos autos. .. Da mesma forma, descabe à operadora negar a cobertura das despesas concernentes ao material solicitado pelo médico assistente, haja vista que o artigo 10 da Lei n. 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos dos planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico. .. Destarte, é devida a cobertura determinada na sentença, pois imprescindível ao êxito do procedimento. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. Na oportunidade, foram fixados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. O que se depreende das decisões das instâncias de origem é que estão presentes os critérios autorizadores da mitigação, pois a operadora não atendeu ao item 2 da tese, na medida em que não indicou substituto terapêutico (eficaz, efetivo e seguro) ao procedimento prescrito pelo médico assistente, que destacou o alto risco à vida da paciente, caso o método utilizado fosse o tradicional. Some-se a isso o fato de que o procedimento prescrito atende ao item 4 da tese, pois tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". Assim, com base na mitigação à taxatividade, é de se manter a condenação à cobertura. A título de reforço, cito os seguintes os julgados: AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 20/9/2023.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 20/9/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 22/4/2021.) Quanto aos danos morais, a Corte de origem assim consignou (fl. 529): Embora entenda que a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizar danos morais, a questão deve ser examinada caso a caso. Na hipótese, entendo ser cabível a indenização pretendida, uma vez que reflete o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, tendo em vista que o sofrimento, a angústia e o transtorno causados pela requerida são presumidos, atingindo a autora em momento de induvidoso abalo psicológico por conta da grave doença que acomete a autora, o que confere o direito à reparação sem a necessidade de produção de outras provas. Ademais, foi necessário que a demandante ajuizasse a presente ação, sendo deferida a tutela de urgência por esta Câmara, para compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento, o que evidencia, de igual forma, os transtornos causados pela requerida. .. Desta forma, tendo em vista a condição social da autora, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da reparação e os parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, tenho que a indenização deva ser arbitrada em R$ 10.000,00, acrescidos de correção monetária pelo IGP-M, a contar do presente arbitramento, na forma da Súmula 362, do STJ, e dos juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de relação contratual. Nessa parte, o recurso merece prosperar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 14/10/2022). No mesmo sentido, cito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022.) Não se discute que a negativa de cobertura pode ter causado certos dissabores ao autor, contudo, a necessidade em si de se socorrer do Judiciário para resolver o impasse contratual não gera dano moral. Eventuais constrangimentos e ansiedades experimentados pelo requerente quando da negativa não caracterizam dor moral grave que justifique uma condenação pecuniária com caráter indenizatório. A título de reforço, cito: 2. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente nos casos de simples descumprimento ou divergência de interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 1.729.628/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 7/4/2021.) Ante o exposto, dou provimento em parte ao recurso especial para afastar os danos morais. Em razão do provimento alcançado, impõe-se a redistribuição da sucumbência, porquanto evidenciada a sucumbência recíproca, de modo que condeno ambas as partes ao pagamento das custas do processo, 50% cada uma. Quanto aos honorários, inalterada fica a sucumbência da ré quanto ao pagamento da verba honorária "em 17% do valor da condenação atualizada" (fl. 531), enquanto em favor dos advogados da ré os fixo em 15 % sobre o proveito econômico ora obtido, qual seja, a exclusão do valor fixado no Tribunal a título de danos morais, observado, se aplicável, a eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. EMENTA