AREsp 2524438 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu recurso especial apresentado por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra acórdão do Tribunal estadual assim ementado (e-STJ, fls. 767-768): Apelação Cível Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência Sentença de parcial procedência Plano de Saúde Negativa de cobertura Autor Menor de Idade Portador de Paralisia cerebral do tipo espástica, com hemiplegia dos membros inferiores (CID 10 G80.0 e G80.2) Prescrição de tratamento de reabilitação neurológica intensiva através da fisioterapia pelo método TREINI, em clínica habilitada, na razão de 02 (duas) horas por dia e 05 (cinco) vezes por semana de estimulação, durante 36 (trinta e seis) meses Aplicabilidade do CDC Súmula nº 608 do STJ Indicação do tratamento pelo médico que acompanha a parte autora Responsabilidade do requerido de fornecer o tratamento porventura indicado enquanto houver indicação de continuidade - Ausência de previsão no rol de coberturas mínimas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Irrelevância Julgamento dos Embargos de n os e Divergência 1.889.704/SP 1.886.929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça Precedentes não vinculativos Posterior edição da Resolução Normativa nº 539/2022 pela ANS Ampliação da cobertura obrigatória que beneficia a pretensão autoral Dano moral Não configurado Recusa decorrente de divergência na interpretação do contrato Inexistência de ofensa aos atributos da personalidade da parte demandante Sentença parcialmente modificada Recurso conhecido e parcialmente provido. Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 785-814), a recorrente alegou violação aos arts. 10, VII, § 4º, e 16, VI, Art. 35-G da Lei nº 9.656/1998; 3º e 4º, III, da Lei Federal nº 9.961/2000; 14, § 3º, e 54, §4º da Lei n.º 8.078/1990 e 373, I, do CPC. Sustentou que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio. Defendeu a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Podenrou ser lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico. Sem contrarrazões (e-STJ, fl. 849). O Tribunal de origem não admitiu o processamento do recurso especial em razão da incidência da Súmula 83/STJ. Foi interposto agravo em recurso especial às fls. 862-869 (e-STJ). Brevemente relatado, decido. Quanto à questão de fundo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de 8/6/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022 - sem grifo no original). Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o órgão colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados no julgamento do caso concreto: 1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento da instância ordinária não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados, reputando abusiva a limitação, por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo que as normas da Agênica Nacional de Saúde não podem ser invocadas como forma de subsidiar o cumprimento do contrato segundo o interesse econômico da operadora de plano de saúde. Em face disso, considerando a impossibilidade de reexame das cláusulas contratuais e da base fático-probatória, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, necessário que os autos retornem à instância originária, de modo a possibilitar a análise de tais elementos e a exigência de produção de outras provas, para que se realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte Superior. Ante o exposto, conheço do agravo para dar provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada - tal como delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça -, julgando o pedido inicial como entender de direito. Mantêm-se os efeitos de eventual liminar concedida, até nova apreciação pelo magistrado de primeiro grau. Fiquem as partes cientificadas de que a apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.