AREsp 2632452 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que não admitiu seu recurso especial, este por sua vez, manejado, com fundamento no art. 105, inciso III, a, da Constituição Federal, visando reformar acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ, fl. 650): EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Cirurgia bucomaxilofacial. Recusa da ré à cobertura dos procedimentos e de todos os materiais solicitados pelo cirurgião dentista. Laudo pericial conclusivo quanto à pertinência dos procedimentos e dos respectivos materiais. Dano moral configurado. Valor bem fixado (R$5.280,00). Sentença mantida. Recurso improvido. Nas razões do recurso especial, a agravante alegou violação aos arts. 186, 188, I, 927 e 944, do CC/2002. Sustentou, em síntese, a ausência de danos extrapatrimoniais, pois "não houve qualquer conduta abusiva ou ilegal por parte da recorrente, mas tão somente o exercício regular de um direito, tendo em vista que a negativa de custeio de parcela dos materiais solicitados pela parte recorrida se deu em razão da legítima e regular instauração de auditoria (junta) médica, a qual concluiu, com argumentos de ordem técnica, pela desnecessidade da utilização de parte dos materiais indicados à recorrida" (e-STJ, fl. 670). Defendeu, ademais, que o mero inadimplemento contratual é insuficiente para ensejar indenização por danos morais. O Tribunal de origem não admitiu o processamento do recurso especial, o que levou a insurgente à interposição de agravo. Brevemente relatado, decido. No caso em estudo, as instâncias originárias reconheceram a ocorrência de danos morais indenizáveis ante a recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, da cobertura de cirurgia odontológica (artroscopia diagnóstica, operatória, capsulotomia e miotomia) e do respectivo material operatório, de acordo com as seguintes justificativas (e-STJ, fls. 651-653; sem destaques no original): A r. sentença deve ser confirmada pelos seus próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente adotados como razão de decidir pelo improvimento do recurso, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste E. Tribunal de Justiça, que dispõe:Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando, suficientemente motivada, houver de mantê-la. O Colendo Superior Tribunal de Justiça tem prestigiado este entendimento quando predominantemente reconhece "a viabilidade de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo de valor firmado na sentença, inclusive transcrevendo-a no acórdão, sem que tal medida encerre omissão ou ausência de fundamentação no decisum" (REsp. nº 662.272-RS, 2ª Turma, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. de 4.9.2007; REsp nº 641.963-ES, 2ª Turma, Rel. Min. CASTRO MEIRA, j. de 21.11.2005; REsp nº 592.092-AL, 2ª Turma, Rel. Min. ELIANA CALMON, j. 17.12.2004 e REspnº 265.534 DF, 4ª Turma, Rel. Min. FERNANDO GONÇALVES, j. de1.12.2003). Consoante bem fundamentou o ilustre sentenciante: "É incontroverso que a demandante é beneficiária de plano de assistência médico-hospitalar disponibilizado pela requerida, por força de contrato firmado. É incontroverso, ainda, que ela apresenta disfunção da articulação temporomandibular (ATM), com intensa dor e limitação funcional, e que houve prescrição de cirurgia (fls. 37-32). É incontroverso, por fim, que a ré recusou-se a custear a intervenção recomendada (fls. 44-48). A propósito, anoto que, apesar de asseverar inicialmente que a demandada não nega cobertura para o procedimento, a resposta apresentada informa o parecer contrário da auditoria. Ou seja, está claro que a operadora não se dispôs a promover o ato o que está retratado pelos documentos juntados. Assentadas tais premissas, nota-se que é legítima a reclamação aqui feita. Observa-se que foi ilegal a conduta da ré, porquanto existe a obrigação de assegurar que a autora realize procedimento indicado pelo profissional que a examinou, no âmbito da adoção de medidas para enfrentar a moléstia que a acomete. Afinal, trata-se de ação tida, em análise técnica, como apropriada à condição. Com efeito, a demandada é responsável pela execução dos atos recomendados pelo dentista que avaliou a paciente. Atestada a necessidade dos procedimentos, pelo especialista encarregado do caso, não pode a operadora questionar sua aplicabilidade. De qualquer modo, a perícia judicial confirmou a adequação da prescrição questionada. Realmente, o laudo indica a correção da avaliação feita e a pertinência da terapêutica indicada. O parecer consigna a existência de justificativa para a formulação da hipótese diagnóstica pelo dentista que atendeu a paciente (fl. 473) e o cabimento da intervenção, face ao anterior uso inexitoso de tratamentos conservadores (fls. 473-474). Após proceder às investigações cabíveis, o auxiliar do Juízo afirmou que os procedimentos propostos (artroscopia diagnóstica, operatória, capsulotomia e miotomia) estão de acordo com a literatura odontológica para casos como a da requerente, além de se enquadrarem no grupo dos atos menos invasivos (fl. 474). De igual forma, o vistor judicial informou a imprescindibilidade de emprego dos materiais chamados "OPME" (órteses, próteses e materiais especiais) solicitados pelo cirurgião, os quais estão alinhados com as recomendações técnicas (fls. 474-475)"(fl. 595). Observo que a perícia realizada por Perito Judicial, Dr. Reinaldo José Santarelli, Cirurgião Dentista, devidamente inscrito no CRO/SP 59.993, foi adequadamente elaborada, contendo fundamentação clara e suficiente o bastante para ensejar o deslinde da demanda, não se vislumbrando em seu conteúdo nenhum motivo ou dúvida capaz de justificar nova perícia ou complementação da realizada. Portanto, em relação aos procedimentos e materiais solicitados (e de acordo com o que concluiu o Expert do Juízo), sendo pertinentes ao caso, cabível mesmo a cobertura, sendo ilegítima a recusa por parte da ré. Por sua vez, quanto ao pedido de indenização, entendo, em regra, descaber danos morais quando a negativa de cobertura do tratamento tem suporte em interpretação de cláusula contratual. Todavia, a questão é de ser analisada caso a caso, e, na espécie, o conjunto probatório aponta no sentido da caracterização do dano moral, na medida em que a recusa ultrapassou o mero dissabor, causando ao autor, já fragilizado pela enfermidade, angústia e transtornos. Impende registrar, ainda, a manifestação do Juízo de primeiro grau, a qual bem delimitou a moldura fática no que concerne à ocorrência de violação dos direitos de personalidade da parte autora (e-STJ, fls. 596-597, sem grifo no original): Por fim, houve lesão anímica. Como se sabe, esse tipo de prejuízo não precisa ser efetivamente demonstrado. Vigora, nesse campo, o princípio geral da presunção de dano, o que desincumbe a parte de produzir provas. Normalmente são identificados de forma intuitiva os efeitos nocivos de um ato ilícito, não sendo necessária qualquer evidência concreta de agravo imaterial, que não é fisicamente aferível. Na realidade, a ofensa é inerente às circunstâncias. A violação de atributos humanos essenciais é ínsita à própria conduta antijurídica. Nessa linha, verifica-se que a demandante enfrentou, por culpa da requerida, transtornos e abalo psíquico, em afronta a suas prerrogativas jurídicas mais básicas. De fato, houve abusiva negativa de tratamento, sujeitando a autora a sofrimento desnecessário. Ela não conseguiu a execução dos procedimentos que sanariam ou ao menos amenizariam os males que a acometem. Assim, continuou experimentando dores e enfrentando as consequências da disfunção. Ou seja, a paciente deixou de receber a assistência devida, vendo-se desamparada. A requerente teve o desgosto de ver negada a autorização para procedimentos necessários, o que prolongou os incômodos e demais efeitos nocivos do distúrbio. Ela padeceu sensações desagradáveis com a recusa da operadora de prestar os serviços necessários. A conduta imprópria da ré gerou desassossego e afronta ao bem-estar da consumidora. O episódio trouxe emoções desagradáveis, que afetaram a paz interior da autora. Assim, está delineado o dano moral. No que pertine ao valor da indenização, deve-se partir da premissa de que é impossível aferir a verdadeira extensão da lesão e traduzi-la em dinheiro, de modo que se impõe a análise das circunstâncias concretas, a fim de verificar qual montante se mostra justo para compensar a vítima e sancionar o ofensor. De fato, é totalmente inviável estabelecer, com exatidão matemática, uma quantia para reparar perfeitamente o prejuízo e, à falta de critérios precisos, a delimitação da prestação se faz tendo por base o tipo de agravo e suas consequências para a vítima, o comportamento do agente e as condições das partes. Nesse contexto, insta consignar que é firme no Superior Tribunal de Justiça a orientação de que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. No âmbito do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não possuiria natureza meramente exemplificativa. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que já se encontra em virtude da enfermidade. Precedentes. 2.1. Derruir a conclusão do acórdão recorrido que, diante das provas concluiu pela configuração do dano moral em razão da injustificada recusa no fornecimento do medicamento, demandaria o reexame das provas dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, ante o óbice estabelecido pela Súmula 7/STJ. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. No caso em estudo, a Corte de origem, tendo em conta as particularidades do caso concreto, reconheceu a ocorrência do dano moral indenizável, ao argumento de que a negativa de cobertura da cirurgia em questão, o qual tinha o objetivo de fornecer o tratamento adequado e necessário para a preservação da qualidade de vida da paciente, diagnosticada com quadro de disfunção da articulação temporomandibular (ATM), com intensa dor e limitação funcional, impôs à segurada grau de sofrimento e angústia que ultrapassou o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade da parte recorrida. Diante desse contexto, a alteração das conclusões obtidas pela Corte estadual exigiria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório da causa, o que é vedado, no âmbito do recurso especial, conforme a Súmula n. 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Mantidos os honorários, outrora fixados no patamar máximo. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA A PRESERVAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.