AREsp 2640891 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão que não admitiu o recurso especial manejado em face de acórdão, prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado (e-STJ, fl. 421): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL. CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 54/TJPE. DANOS MORAISC ONFIGURADOS. APELO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. É abusiva a negativa do plano de saúde em custear tratamento de doença que encontra cobertura contratual (catarata - CID10 H26.0). Não depende do juízo da operadora de saúde, mas sim do médico especialista, eleger qual o tratamento adequado à cura do paciente. 2. É abusiva a exclusão de materiais ou próteses vinculados à realização de procedimento cirúrgico necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. Tal negativa de cobertura fere o princípio da boa-fé contratual, indo de encontro à própria finalidade do contrato por restringir direitos/obrigações fundamentais do negócio jurídico em questão e impor desvantagem exagerada ao beneficiário. Ofensa aos arts.6º, IV; 39, V; e 51, IV e §1º, II, do CDC. Precedentes do STJ. Súmula nº 54 deste TJPE. 3. O Parecer Técnico ANS nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 esclarece que as lentes intraoculares, quando utilizadas no tratamento da catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que estejam regularizadas e registradas pela ANVISA, cabendo ao profissional a escolha daquela mais adequada ao paciente. 4. A recusa do plano de saúde em custear o tratamento indicado por médico assistente fere os direitos da personalidade da parte autora que estando adimplente com o seu seguro saúde, tem sua expectativa de tratamento frustrada, implicando na compensação do dano moral sofrido. 5. Recurso parcialmente provido para condenar a ré a a) custear integralmente o procedimento pleiteado, com implante das lentes intraoculares indicadas pelo médico assistente da demandante, mediante apresentação das notas fiscais fornecidas pelo fabricante; bem como a b) pagar indenização por danos morais em favor da demandante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Nas razões do recurso especial, fundado na alínea a do permissivo constitucional, a recorrente apontou violação dos arts. 1.022,II, do CPC; 10, V, e § 4º, da Lei n. 9.656/1998; e 421 e 421-A do Código Civil. Aduziu, além de omissão no acórdão recorrido, a ausência de cobertura contratual e/ou legal para o custeio das lentes intraoculares específicas e com fins estéticos. Contrarrazões apresentadas às fls. 541-547 (e-STJ). O Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, o que ensejou a interposição do presente agravo. Sem contraminuta. Brevemente relatado, decido. No tocante à suposta negativa de prestação jurisdicional, é preciso deixar claro que o acórdão a quo resolveu satisfatoriamente as questões deduzidas no processo, sem incorrer nos vícios de obscuridade, contradição ou omissão com relação a ponto controvertido relevante, cujo exame pudesse levar a um diferente resultado na prestação de tutela jurisdicional. Assinala-se que o acórdão recorrido enfrentou, de forma clara e fundamentada, as questões suscitadas pelas partes, notadamente acerca da cobertura obrigatória em relação às lentes intraoculares, tratando-se, na verdade, de pretensão de novo julgamento das matérias. Desse modo, aplica-se à espécie o entendimento pacífico do STJ segundo o qual "não se configura a ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022 do Código de Processo Civil/2015, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia, tal como lhe foi apresentada" (REsp n. 1.638.961/RS, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 13/12/2016, DJe 2/2/2017). Quanto à questão de fundo, verifica-se que o Colegiado estadual, a partir da análise do acervo fático-probatório colacionado aos autos, concluiu que o procedimento e a lente intraocular que se busca implantar são de cobertura obrigatória, nos moldes da regulamentação da ANS, segundo se infere dos trechos do aresto combatido a seguir transcritos (e-STJ, fls. 417-419): Cinge-se a controvérsia à aferição da legalidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico indicado para a autora (facectomia com implante de Lente Intra-ocular Multifocal), bem como do cabimento de indenização por danos morais. Examinando o relatório elaborado pelo médico especialista que acompanha a autora, tenho que ficou justificada pelo profissional a necessidade de realização do procedimento de facoemulsificação com implante de lente intraocular, em ambos os olhos, a fim de tratar a catarata que acomete a paciente. O médico esclarece que a lente intraocular recomendada "oferece a melhor qualidade da visão para perto, intermediário e para longe". Esclarece, ainda, que, por ser hidrofóbica, requer menor incisão cirúrgica, fazendo com que haja redução de risco de complicações. Consultando a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID10), da Organização Mundial de Saúde, observo que a enfermidade que acomete a autora/apelada (catarata) encontra-se previstas na aludida classificação sob a legenda H26.0. Por sua vez, o procedimento prescrito pelo médico especialista encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),sob a legenda "Facectomia com lente intra-ocular com ou sem facoemulsificação" (pág. 13), sendo, pois, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos moldes do art. 10, caput c/c §4º, da Lei nº 9.656/1998. No que diz respeito especificamente à lente recomendada pelo médico, insta sinalar que o Parecer Técnico ANS nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 esclarece que as lentes intraoculares (LIO),quando utilizadas no tratamento da catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que estejam regularizadas e registradas pela ANVISA, cabendo ao profissional a escolha daquela mais adequada ao paciente. Nesse sentido, oportuno transcrever trechos do aludido parecer:"(..) Deste modo, as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, têm cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde, não se aplicando nestes casos o disposto no artigo 10,inciso VII, da Lei nº 9.656, de 1998, o qual permite a exclusão de cobertura a materiais não ligados ao ato cirúrgico. Ressalte-se também que o artigo 22, § 1º, inciso I, da Resolução Normativa nº 387, de 2015,estipula que cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução das intervenções listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. (..)Exposto isso, o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEMFACOEMULSIFICAÇÃO consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente, não cabendo qualquer ônus financeiro ao beneficiário, ressalvada existência de cláusula contratual entre beneficiário e operadora, na qual se aplique mecanismo de regulação, como por exemplo, franquia/coparticipação. (..)Conforme consulta efetuada ao sítio eletrônico da Anvisa, existe uma gama de variedades e características de lentes registradas (tóricas/ fácicas/ dobráveis/ mono-bi-multifocal, etc). Sendo assim, as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos "planos novos" e pelos "planos antigos" adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas, e suas indicações constem da bula/manual junto à Anvisa, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo der elação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas (..)"À luz tais considerações, entendo por ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde emfornecer a cobertura à lente intraocular e ao procedimento de facoemulsificação a laser solicitados para tratamento da parte autora, uma vez que compete ao especialista responsável por acompanhar o paciente, e não ao plano de saúde, eleger qual o tratamento necessário e adequado à sua cura/melhora/sobrevivência. Ademais, como visto, o procedimento e a lente intraocular que se busca implantar são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos moldes da regulamentação da ANS. A matéria objeto da controvérsia destes autos já foi, inclusive, sumulada por esta Corte Estadual através do enunciado nº 54, adiante transcrito: "Súmula 54/TJPE: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. "Desta feita, a negativa da cobertura pleiteada fere o princípio da boa-fé, indo de encontro àprópria finalidade do contrato, haja vista que restringe direitos/obrigações fundamentais do contrato deseguro saúde e impõe desvantagem excessiva ao beneficiário. Tal circunstância implica em ofensa às normas consumeristas, notadamente ao previsto nos arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e §1º, II; todos do CDC. A esse respeito, esta Egrégia Corte editou súmula (de nº 35) com o seguinte teor: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". Entendo, portanto, configurado o dano de índole moral. No tocante ao quantum indenizatório, deve-se garantir que este respeite os limites do razoável, adequando-se às peculiaridades da situação sub judice, levando em conta a natureza e a extensão do dano, o grau de culpa do ofensor, bem assim as qualidades e condições socio econômicas dos litigantes. No caso dos autos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende às circunstâncias descritas e ao posicionamento adotado por este Egrégio Tribunal em situações dessa natureza. Por fim, com intuito de evitar o enriquecimento indevido de hospitais e clínicas que revendem lentes intraoculares pelo preço que lhes convém, causando prejuízo não apenas aos planos de saúde, mas à massa de segurados, aos quais são repassados os custos, determino que o pagamento seja efetuado mediante apresentação de nota fiscal emitida pelo fabricante das próteses solicitadas. Assim, para derruir as conclusões contidas no julgado seria imprescindível nova análise das cláusulas pactuadas entre as partes e outra análise dos elementos fático-probatórios, providência que esbarra no óbice das Súmulas 5 e 7 desta Corte. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários sucumbenciais fixados em favor do patrono da parte recorrida em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESEPCIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. MATERIAL VINCULADO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA E PARE CER TÉCNICO. MODIFICAÇÃO DESSA CONCLUSÃO. DESCABIMENTO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.