REsp 2165493 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJGO assim ementado (e-STJ fl. 517): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E MEDICAÇÃO DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE NÃO OBSERVADA. 1. Revela-se abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico de emergência prescrito por profissional habilitado e voltado à cura de doença grave coberta pelo contrato, sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é meramente exemplificativo, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Nos moldes da Súmula n. 15 desta Corte de Justiça, a recusa indevida ou injustificada pela operadora de planos de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a titulo de dano moral. 3. Se os danos morais não foram arbitrados em quantia razoável e proporcional merecem ser reduzidos. 4. Quando há parcial provimento ao recurso não há falar em majoração dos honorários sucumbenciais (precedentes desta Corte) APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 551/558). Nas razões apresentadas (e-STJ fls. 562/599), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, a parte recorrente aponta dissídio jurisprudencial e violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, afirmando ser legítima a limitação da cobertura do remédio e do exame integrantes do tratamento oncológico da parte recorrida, pois o mencionado custeio não seria previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa. Em caráter subsidiário, apresenta divergência interpretativa para defender a exclusão dos danos morais. Foram ofertadas contrarrazões (e-STJ fls. 633/648). Decisão desta relatoria, dando parcial provimento à insurgência, a fim de determinar a devolução dos autos à origem, a fim de que a Corte local examinasse o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura postulada pela embargante, à luz da jurisprudência da Segunda Seção desta Corte (e-STJ fls. 704/707). No novo julgamento, o TJGO decidiu que (e-STJ fl. 893). EMENTA: REEXAME DE ACÓRDÃO (ART. 1.040, II DO CPC). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. CONTRATO PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO E MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE. REMESSA AO ÓRGÃO COLEGIADO PARA RETRATAÇÃO. CONFORMIDADE COM A TESE FIRMADA NOS ERE SPS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. Segundo recente julgado do STJ (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), que não possui efeito vinculante, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, desde que haja outra opção de tratamento nele viável, mostrando-se indevida a negativa da cobertura de tratamento pela operadora de saúde, sob a simples alegação de inexistência de previsão do procedimento requestado. 2. Conforme a recente Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde. Apesar de a novel legislação ser posterior aos fatos narrados no processo e à prolação da decisão hostilizada, trata-se de questão que corrobora a anterior jurisprudência consolidada deste TJGO e do STJ sobre o tema. 3. Na espécie, devidamente comprovado inexistir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, considerando a gravidade da enfermidade da paciente, portadora de adenocarcinoma papilar seroso de ovário/celômico, cuja situação aponta a emergência do tratamento, implicando em risco imediato de sua vida ou de lesões irreparáveis, portanto, imprescindível ao tratamento adequado de sua saúde, revelando-se abusiva a negativa de cobertura. 4. Estando o acórdão objeto de reapreciação em conformidade com a orientação emanada no julgamento dos acórdãos paradigmas - EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - não há falar em retratação. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. Decisão pela admissibilidade do recurso às fls. 906/909 (e-STJ) É o relatório. Decido. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos e de procedimentos necessários ao tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. A esse respeito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.661.657/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/9/2020, DJe de 20/10/2020; AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.899.786/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 1.1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.016.867/CE, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. .. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). .. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Para a jurisprudência do STJ, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). Do mesmo modo: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Fundamentada nos julgamentos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, da SEGUNDA SEÇÃO, ocorridos em 8.6.2022, a QUARTA TURMA decidiu recentemente que "o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.918.404/SP, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.987.867/RS, de minha relatoria, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (ABIRATERONA). ILICITUDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/96 E NÃO ADAPTADO. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.870.204/PR, relatora Ministra Maria ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/4/2022, DJe de 18/4/2022.) O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio e do exame necessários para o tratamento do câncer da contraparte, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior (e-STJ fls. 883/892). Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu. Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Publique-se e intimem-se. EMENTA