AREsp 2675947 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. O apelo extremo foi interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: " APELAÇÃO Plano Saúde Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória Autor diagnosticado com câncer no figado (Hepatocarcinoma), alegação de negativa de cobertura pelo plano de saúde para transplante do figado - Sentença de procedência - Inconformismo da ré Recurso parcialmente provido apenas para reduzir os honorários advocatícios O STJ deu provimento ao Recurso Especial interposto pela apelada, determinando a reapreciação do recurso de apelação à luz do rol da ANS e do entendimento da 211 Turma do Superior Tribunal de Justiça - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar ou limitar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes -- Indicação médica que torna obrigatória a autorização e cobertura da cirurgia nos moldes determinados pelo médico assistente Incidência da Súmula 90 desta Egrégia Corte Entendimento do STJ a respeito da taxatividade do rol da ANS, ademais, que não é de observância obrigatória, pois não é unânime e não decorreu de julgamento em sede de recurso repetitivo - Recurso reapreciado com manutenção da decisão proferida no Acórdão anterior" (e-STJ fl. 447). Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 559/561). No seu arrazoado, a parte recorrente sustenta, além da divergência jurisprudencial, violação dos artigos 10 e 12 da Lei n.º 9.656/1998 e 186 e 927 do Código Civil. Aduz que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, além de não ser abusiva sua negativa de cobertura do tratamento a ensejar a condenação em danos morais. O recurso especial não foi admitido na origem, vindo a esta Corte o presente recurso. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se a analisar o recurso especial. O recurso não merece provimento. De início, consta no acórdão recorrido que: "(..) na hipótese dos autos, ficou demonstrado que o autor, idoso, foi diagnosticado com câncer de fígado e necessitou de intervenção cirúrgica para transplante de fígado, conforme relatório médico de fls. 41, todavia, a ré, com quem mantém contrato de plano de saúde, negou a cobertura e o reembolso da cirurgia realizada no Hospital Sírio Libanês, sob a alegação de que o referido procedimento não está inserido no Rol da ANS" (e-STJ fl. 448). Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que "As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS" (AgInt no REsp 2023129/SC, Relator Ministro Humberto Marins, DJe 5/6/2024). Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE. PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 5. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 6. Existem casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 7. Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização. 8. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.098.737/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024-grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 2.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à ocorrência de danos morais indenizáveis, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.530.481/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024-grifou-se) Não bastasse isso, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nessa esteira: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 4/5/2020, DJe de 7/5/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 10/3/2020, DJe de 17/3/2020. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico/hospitalar, somente enseja compensação por danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento". (AgInt no REsp 2.044.947/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido". (AgInt no AgInt no AREsp 2.030.294/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022) Portanto, o entendimento do acórdão atacado encontra-se em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o que que faz atrair, nesse ponto, o óbice da Súmula 568/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. EMENTA