AREsp 2718042 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial, interposto por UNIMED DIVINÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO., fundado no art. 105, III, "a" da Constituição Federal, em face de acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, assim ementado (e-STJ, fls. 472/478): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO PROCESSUAL CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO NÃO ABSOLUTO - TÉCNICA EXPRESSAMENTE INDICADA PELO MÉDICO - FORNECIMENTO NECESSÁRIO. 1- É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura pelo plano de seguro saúde de realização de procedimento médico essencial ao melhor tratamento da enfermidade do consumidor, principalmente quando indicado por médico especialista. 2- A decisão proferida pelo STJ, no bojo do EREsp 1886929, não possui caráter vinculante absoluto uma vez que "não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS", MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO - Relator. 3- De acordo com o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente" (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi). Em suas razões recursais, a parte recorrente alegou violação ao art. 10, § 13 da Lei Federal n. 9.656/1998, sustentando, em síntese, não haver dever de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento não previsto no Rol da ANS e sobre o qual ainda não há evidências científicas sobre sua superioridade ao procedimento tradicional. O recurso recebeu crivo negativo de admissibilidade na origem, ascendendo a esta Corte Superior por meio da interposição de agravo. É o relatório. Decido. Inicialmente, insta pontuar que consignou o Tribunal de origem ter a parte recorrida realizado o procedimento cirúrgico, com a técnica expressamente indicada pelo médico assistente, em estabelecimento particular, em razão do risco à saúde que a espera por uma nova autorização do plano de saúde recorrente ensejaria, litteris (e-STJ, fls. 476/477): "Em suas razões recursais, sustenta a operadora de plano de saúde apelante a impossibilidade de reembolso referente ao procedimento no qual a parte autora foi submetida, uma vez que existente, no rol da ANS, outro método para retirada do baço, o qual já havia sido autorizado pela operadora, conforme requerido pela segurada. Contudo, tal alegação não é suficiente para obstar a cobertura requerida. Inicialmente é necessário destacar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie, tendo em vista o preenchimento, pela autora e pela ré, do conceito de fornecedor e de consumidor elencados nos artigos 2º e 3º do citado Diploma Legal. No mesmo sentido, aplica-se, no caso, a Súmula nº 469 do STJ a qual assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". No caso destes autos, verifica-se que, assim como relatado pela ora apelante, a autora teve a cobertura do procedimento e da internação referente à cirurgia de esplenectomia total autorizada pelo Plano de Saúde, conforme requerido em 02/02/2010, (ordem nº 6, pp. 6/8) para ser realizado de acordo com a técnica convencional, contemplada no rol de procedimento da ANS - Agência Nacional de Saúde, com cobertura prevista no contrato celebrado entre as litigantes. Todavia, fora realizado o procedimento com método diverso do autorizado, qual seja por VÍDEO RAIO LASER (videolaparoscopia), custeado de forma particular pela autora, asseverando que a espera para nova autorização pela Unimed ensejaria risco à saúde da paciente. De acordo com a perícia médica realizada nos autos de origem (Laudo de ordem nº 10, pp. 15/19), concluiu o expert ser "pertinente a indicação de tratamento cirúrgico/esplenectomia por videolaparoscopia para o caso em tela". Veja-se: (..) Sendo assim, diferentemente do alegado pela ora apelante, há recomendação expressa para a realização do procedimento na metodologia adotada, devendo ser mantida a sentença nos termos expostos. Destaca-se que, da leitura do contrato celebrado entre as partes, não é possível verificar expressa exclusão para o procedimento realizado, devendo ser fornecido todo e qualquer acessório ligado ao ato cirúrgico, nos termos Conforme bem salientado pela magistrada sentenciante, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento acessório ligado ao ato cirúrgico efetivamente necessário e utilizado para garantir a saúde da paciente. E mais, o procedimento em questão é indicado para o caso em epígrafe, diante da expressa recomendação e justificativa apresentada pelo médico que acompanha o tratamento da paciente." g.n Sobre o tema, a Segunda Seção firmou entendimento de que "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) g.n Ainda, tem-se que a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "(..) os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.432.075/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 16/5/2019.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE O TRATAMENTO ESPECIALIZADO RECOMENDADO AO RECORRENTE PODE SER FEITO, COM A MESMA EFICIÊNCIA, POR PROFISSIONAIS VINCULADOS. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Rejeita-se a alegada ofensa ao art. 535 do CPC/73, na medida em que a Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, não sendo possível confundir julgamento desfavorável com ausência de fundamentação. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 3. A alteração das premissas fáticas adotadas pelo Tribunal a quo no sentido de que o tratamento dispensado ao menor deve ser mantido sob pena de risco de vida, e que a parte ora recorrente não teria demonstrado, de forma inequívoca, que o tratamento especializado recomendado ao recorrido poderia ser realizado, com a mesma eficiência, por profissionais a ela vinculados no Estado do Espírito Santo, demandaria, necessariamente, o reexame de matéria fática e probatória dos autos, providência vedada em sede de recurso especial. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.453.763/ES, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 1/6/2020, DJe de 15/6/2020.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA. SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 4. Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 1.245.782/SP, relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 22/10/2024, DJe de 24/10/2024.) Nesse contexto, ao decidir que seria obrigatório o reembolso, pela parte recorrente, dos valores dependidos pela recorrida na realização do necessário procedimento de saúde, observa-se que a decisão está de acordo com a jurisprudência desta Corte, motivo pelo qual o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. Com essas considerações, conclui-se que o recurso não merece prosperar. Publique-se. EMENTA