REsp 2100014 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO THERASUIT/BOBATH E EQUOTERAPIA, PRESCRITO À BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL CRÔNICA DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA RECONHECIDA NÃO COMPETE À OPERADORA AVALIAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, POIS APENAS O PROFISSIONAL ESTÁ HABILITADO A ELEGER O MÉTODO DE TRATAMENTO MAIS ADEQUADO PRECEDENTES DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO." (e-STJ fl. 778). No seu arrazoado, a parte recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, a violação dos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é exemplificativo, além de não ser abusiva a negativa de cobertura das sessões de hidroterapia e equoterapia requeridas pela segurada. Contrarrazões juntadas às e-STJ fls. 836/848. O recurso especial foi admitido pela decisão de e-STJ fls. 872/873. O MPF opinou pelo não conhecimento do recurso (e-STJ fls. 884/893). É o relatório. DECIDO. O recurso merece provimento. De início, conforme esclarece a sentença, a autora foi "(..) diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva, conhecida como paralisia cerebral crônica, necessitando de tratamento multidisciplinar, a saber: fisioterapia baseada no conceito Bobaht (três vezes por semana); fisioterapia com método Therasuit (quatro módulos ao ano, com intervalo de 2 a 3 meses); fisioterapia Cuevas Medek Exercise (CME); fonoaudiologia com conceito Bobath, PROMPT; terapia ocupacional com conceito Bobath e avaliação do perfil sensorial; avaliação e intervenção comportamental e acompanhamento neuropsicológico; e Equoterapia" (e-STJ fl. 668). Nesse contexto, quanto à cobertura das sessões de hidroterapia e equoterapia deferidas pela instância ordinária, não há reparo a fazer ao entendimento exarado na origem porquanto está em sintonia com a orientação jurisprudencial desta Corte. A saber: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia. 2. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 7. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.105.821/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024) Incide portanto, na espécie, o óbice da Súmula n. 568/STF. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 17% (dezessete por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. EMENTA