REsp 1961528 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 02/04/2024 a 08/04/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo. EMENTA AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de fls. 408/411, na qual neguei provimento ao agravo em recurso especial. A agravante, nas razões do agravo, reitera a impossibilidade de cobertura ao tratamento solicitado, por ausência de previsão no contrato e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Afirma que "o entendimento diverge das decisões recentes proferidas por este mesmo E. Tribunal envolvendo a matéria em questão - que não se coaduna com o entendimento firmado pelo Tribunal "a quo", a exemplo do julgamento do REsp 1.733.013/PR" (e-STJ, fl.413) Intimada, a parte agravada apresentou impugnação, pugnando pela aplicação de multa prevista no art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil (fls. 531/541). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. VOTO O recurso não merece prosperar. Transcrevo os fundamentos da decisão agravada (fls. 681/685): Trata-se de recurso especial interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, em face de acórdão assim ementado (e-STJ, fl.355): PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Autor portador de "Neoplasia Maligna da Junção Retossigmóide III". Negativa de custeio de tratamento com o medicamento "Regorafenib 40mg" ("Stivarga"). Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, bem como de uso domiciliar do fármaco. Recusa indevida. Medicamento registrado na ANVISA. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 100 e 102 do TJSP. Irrelevância do uso domiciliar do medicamento, uma vez que se trata de droga antineoplásica. Inteligência do art. 12, I, "c" e II, "g", da Lei nº 9.656/98. Precedentes desta C. Câmara. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação aos arts. 10, § 4º, e 35-F, da Lei nº 9.656/1998; art. 4º, IV, da Lei nº 9.961/2000; e arts. 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta, em síntese, que não há possibilidade de cobertura ao tratamento solicitado, por ausência de previsão no contrato e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Contrarrazões apresentadas. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou ter sido abusiva a negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde ora recorrente, do medicamento indicado para tratamento de neoplasia maligna, expondo os seguintes argumentos (e-STJ, fls. 356/357): . Em vida, o autor era beneficiário de plano de saúde contratado com a ré e portador de "Neoplasia Maligna da Junção Retossigmóide III", patologia grave para cujo tratamento foi indicado o fármaco "Regorafenib 40mg" ("Stivarga") (fls. 67 e 69). Solicitada a cobertura do tratamento, houve recusa da ré sob os fundamentos essenciais de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, de uso domiciliar do fármaco e, consequentemente, de falta de previsão contratual. despeito da irresignação, a recusa da ré é abusiva e não poderia mesmo prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do autor e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. E nesse contexto, é patente a violação dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor (aplicável à espécie por força da Súmula nº 100 desta Corte: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais"). Não fosse isso o bastante, aplica-se também o entendimento consolidado na Súmula nº 102 desta Corte: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Também não impressiona o argumento de que o medicamento não deve ser custeado e/ou reembolsado por não estar inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Com efeito, referidas normas administrativas têm somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente. A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistiam o autor quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde do paciente. (..) E quanto ao mais, é inócua a tentativa da ré de se livrar da obrigação de cobertura do medicamento invocando sua suposta utilização domiciliar. Isso porque a Lei nº 9.656/98 é expressa ao incluir os medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar na cobertura mínima dos seguros e planos de saúde, conforme a norma de seu artigo 12, I, "c", e II, "g", o que é justamente a hipótese dos autos. Com efeito, o acórdão recorrido decidiu em conformidade com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). Outrossim, embora o entendimento no âmbito da Quarta Turma reconheça a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, foi acentuada, no Resp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a ressalva quanto aos medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, conforme se vê do trecho de sua fundamentação: 8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis: Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar;e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item "a" não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6). No caso de negativa de medicamentos utilizados em tratamento quimioterápico, como na espécie, esta Corte consolidou seu entendimento na Súmula 95: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico." No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1923240/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão da negativa de custeio do medicamento Stivarga (Regoranfenibe) necessário para o tratamento da doença da beneficiária (neoplasia maligna de cólon sigmoide T3N1M1, estagio IV), por não constar do rol de procedimentos da ANS. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 4. A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 5. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu a beneficiária, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021) Incidente, no ponto, o óbice da Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. No caso, a Corte local reconheceu abusiva a negativa da operadora do plano de saúde no fornecimento de medicamento antineoplásico "Regorafenib 40mg" ("Stivarga"), indicado pelo médico assistente para o tratamento do autor, portador de "Neoplasia Maligna da Junção Retossigmóide III". Com efeito, conforme consignado na decisão agravada foi acentuado no Resp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, há a ressalva quanto aos medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, conforme se vê do trecho de sua fundamentação: 8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis: Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item "a" não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6). Assim, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com entendimento do STJ, segundo o qual as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de medicamentos antineoplásicos, sendo irrelevante a análise da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. A propósito, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, o Tribunal de Justiça concluiu pela ausência de cerceamento do direito de defesa, consignando que "o conjunto probatório carreado nos autos era suficiente para a formação do convencimento da Magistrada sentenciante, que dispunha de elementos suficientes a formar sua convicção, sendo desnecessária a realização de prova técnica". A pretensão de modificar o entendimento firmado, quanto ao cerceamento do direito de defesa, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. (..) 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO OBRIGATÓRIO. RECUSA. ABUSIVIDADE. GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) Incide portanto, o óbice da Súmula 83/STJ. Quanto ao pedido da parte adversa, em que pese o não provimento do agravo interno, a sua interposição, por si só, não pode ser considerada como protelatória, de modo que incabível, por ora, a aplicação de penalidade à parte que exerce regularmente faculdade processual prevista em lei (EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp 884.708/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe 4/9/2020). Em face do exposto, nego provimento ao agravo interno. É como voto.