AREsp 2554283 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 13/08/2024 a 19/08/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE. INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CON HECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento de adenocarcinoma de cólon, com metástases em peritônio, pulmão e ovários, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a recusa é abusiva. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça (fls. 574/575), que não conheceu do agravo em recurso especial, por ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida. Em suas razões recursais (fls. 579/591), a parte agravante alega que rebateu, como lhe competia, todos os fundamentos da decisão recorrida. Requer, assim, a reconsideração da decisão agravada ou sua reforma pela Turma julgadora. Não foi apresentada impugnação (fl. 595). É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE. INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CON HECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento de adenocarcinoma de cólon, com metástases em peritônio, pulmão e ovários, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a recusa é abusiva. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. VOTO Observa-se que a parte recorrente conseguiu comprovar a efetiva impugnação de todas as teses aventadas na decisão de inadmissibilidade, razão pela qual o agravo em recurso especial deve ser conhecido. Passa-se ao exame do mérito recursal. Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado na alínea "a" do permissivo constitucional contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ADENORCARCINOMA DE CÓLON, COM METÁSTASES EM PERITÔNIO, PULMÃO E OVÁRIOS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DEMEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO (IRINITOCANO E CETUXIMABE). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA OTIPODE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE SE ENCONTRA INCLUÍDA NA COBERTURA, COMO NA HIPÓTESE. CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DAPACIENTE, QUE SE MOSTRA CABÍVEL, AINDA QUE SE TRATE DE USO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS QUE SE REVELAM IN RE IPSA. SÚMULA Nº 339, DO TJ/RJ. QUANTUMINDENIZATÓRIOFIXADO QUE SEMOSTRA ADEQUADO AO CASO E, EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, ASSIM COMO DENTRO DOS PARÂMETROS FIXADOS NESTE TRIBUNAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DORECURSO. " (fl. 396) Nas razões do recurso especial (fls. 703/717), a parte recorrente apontou violação dos artigos 373 e 927 do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; 186, 421 e 927 do CC; e 51 do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em síntese, que a) o rol da ANS é taxativo, não prevendo o medicamento requerido, e a recorrida tinha ciência da limitação de cobertura por meio de cláusula contratual de clara e fácil compreensão; e b) o mero descumprimento contratual não gera dano moral. Decido. Cinge-se a controvérsia na obrigatoriedade ou não do custeio dos medicamentos Irinitocano e Cetuximabe, indicados expressamente pelo médico assistente para o tratamento de adenocarcinoma de cólon, com metástases em peritônio, pulmão e ovários. No caso ora em exame, o Tribunal de origem concluiu que a operadora do plano de saúde, ora agravante, é obrigada a custear o tratamento indicado pelo médico assistente da agravada, como se infere do trecho do v. acórdão: "Cinge-se a controvérsia recursal sobrea licitude da operadora de saúde em recusar o fornecimento dos medicamentos Irinitocano e Cetuximabe, necessários ao tratamento quimioterápico da parte autora, portadora de adenocarcinoma de cólon, com metástases em peritônio, pulmão e ovários, sob à alegação de ausência de cobertura contratual. (..) Assim, não pairam dúvidas acerca da obrigatoriedade da apelante em custear o fornecimento de medicamentos antineoplásicos. Quanto à alegação de que o medicamento Cetuximabe não teria indicação para tratamento da moléstia que acometia a autora, tratando-se de uso offlabel e em caráter experimental, a questão já se encontra sedimentada pela jurisprudência, estando consolidado o entendimento de que é abusiva a recusada operadora em custeara cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label ou em caráter experimental. (..)Frise-se que a análise quanto à taxatividade ou não do rol da ANS é irrelevante para fins de exame do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, para os quais há apenas uma diretriz em resolução normativa. (..) Assim, verifica-se que a negativa do fornecimento dos medicamentos pela demandada se revelou ilegítima, afrontando o equilíbrio do contrato, cujo objetivo é a preservação da saúde do paciente, em atendimento ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana." (fls. 399/402) Com efeito, a decisão deve ser confirmada por seus próprios fundamentos, pois, nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à existência de ofensa a direitos da personalidade em razão do ilícito em questão, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.909.215/PR, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022, g.n.) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1949270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022, g.n.) No caso, o referido medicamento se apresenta indispensável para o tratamento do câncer que acometeu a recorrida, de forma que deve ser garantida a respectiva cobertura. Nesse contexto, ainda que o rol da ANS não tenha natureza meramente exemplificativa, admite-se, em situações excepcionais, o fornecimento de medicamento e exame não previsto, à época, no rol da ANS, com base em decisão devidamente fundamentada, justificada em laudo do médico assistente, para tratamento de câncer. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp n. 1.941.905/DF, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe de 3/12/2021.) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Nos termos da jurisprudência deste Tribunal Superior, as operadoras de plano de saúde devem fornecer medicamento para tratamento oncológico. Precedentes. 3.Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ) 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp n. 1.959.910/DF, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022.) Desse modo, estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. No que diz respeito aos danos morais, o Tribunal de origem manifestou-se nos seguintes termos: "Em relação ao valor da indenização, deve se dar de forma que o montante arbitrado seja suficiente para reparar o dano sofrido, sem jamais se constituir em fonte de lucro indevido para aquele que sofreu a ofensa. Assim, levando-se em consideração as peculariedades do caso em tela, sem deixar de considerar, ainda, o caráter punitivo e a natureza preventiva da indenização, entende-se que o valor total de R$ 10.000,00 (dez mil reais),a ser pago aos sucessores da autora, para que o dividam entre si, está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de não representar enriquecimento sem causa, nos termos da Súmula 343, desta Corte:" (fl. 403) Quanto à configuração dos danos morais, melhor sorte não socorre a agravante, uma vez que a decisão encontra amparo na jurisprudência desta Corte, que se firmou no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. A propósito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 2. Com efeito, "esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp n. 1.378.707/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022 - grifou-se) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA. 1. O STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 1.1. A Corte de origem consignou que o contrato entabulado entre as partes não exclui o tratamento na modalidade home care, de forma que a revisão dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2.1. A reforma do acórdão recorrido, no tocante à existência de danos morais e materiais demanda o reexame de fatos e provas, prática vedada pela Súmula 7/STJ. 3. O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no AgInt no AREsp 1.427.773/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/11/2019, DJe de 21/11/2019 - grifou-se) Nesse contexto, estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. Ante o exposto, dou provimento ao agravo interno para, em nova análise, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. É como voto.