EAREsp 1980535 - DECISAO

EAREsp 1980535 - DECISAO

Conheceu-se do agravo e do recurso especial e manteve-se a conclusão de que, estando expressamente prevista a cobertura contratual para a doença do autor, a operadora deve autorizar e custear o transplante hepático e os materiais, exames, medicamentos e procedimentos necessários, sendo abusiva a recusa de cobertura; a negativa pode gerar danos morais quando acarreta agravamento ou abalo significativo; não há espaço para reexame de fatos e provas em recurso especial, e por isso o recurso não merece provimento; majoraram-se os honorários advocatícios em 5%, limitados a 20%.

Parties
Autor: LUIZ SERGIO CARVALHO TEIXEIRA (LUIZ); Ré: UNIMED-RIO COOPERATIVA MÉDICO DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. (UNIMED)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
07 December 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer E Indenizatória (plano De Saúde) / Recurso Especial Agravo Em Recurso Especial; Agravo Conhecido; Recurso Especial Conhecido E Não Provido
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e não provido. Majoração dos honorários advocatícios em 5%, limitados a 20% do total da condenação.
Legal Topics
Negativa De Cobertura De Plano De Saúde, Transplante Hepático, Danos Morais, Rol De Procedimentos Da ANS, Honorários Advocatícios, Súmulas Do STJ
Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde (planos De Saúde) Negativa De Cobertura De Plano De Saúde Transplante Hepático Danos Morais Rol De Procedimentos Da ANS +2 more

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Parties

LUIZ SERGIO CARVALHO TEIXEIRA (LUIZ)

Autor

UNIMED-RIO COOPERATIVA MÉDICO DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. (UNIMED)

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer E Indenizatória (plano De Saúde) / Recurso Especial Agravo Em Recurso Especial; Agravo Conhecido; Recurso Especial Conhecido E Não Provido

Legal Issues

  1. 1 obrigação de custeio de transplante hepático por operadora de plano de saúde quando a doença é coberta pelo contrato
  2. 2 alcance do rol da ANS (exemplificativo ou taxativo)
  3. 3 cabimento de indenização por danos morais em caso de recusa de cobertura

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e do recurso especial e manteve-se a conclusão de que, estando expressamente prevista a cobertura contratual para a doença do autor, a operadora deve autorizar e custear o transplante hepático e os materiais, exames, medicamentos e procedimentos necessários, sendo abusiva a recusa de cobertura; a negativa pode gerar danos morais quando acarreta agravamento ou abalo significativo; não há espaço para reexame de fatos e provas em recurso especial, e por isso o recurso não merece provimento; majoraram-se os honorários advocatícios em 5%, limitados a 20%.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e não provido. Majoração dos honorários advocatícios em 5%, limitados a 20% do total da condenação.

Orders

  • Conhecer do agravo e conhecer do recurso especial
  • Negar provimento ao recurso especial