REsp 1967769 - DECISAO

REsp 1967769 - DECISAO

Verificado nos autos que o autor apresentava enxaqueca crônica refratária a diversos tratamentos, havendo prescrição médica para aplicação de toxina botulínica e ausência, por parte da ré, de demonstração de irregularidade na indicação ou de alternativas eficazes previstas no rol da ANS; diante do caráter exemplificativo do rol da ANS e da vedação a cláusulas que tornem inútil a proteção contratual, a recusa de cobertura foi considerada abusiva, configurando-se obrigação de custeio e ensejando indenização por danos morais; portanto o recurso especial foi negado provimento.

Parties
Recorrente: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Autor: autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 December 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão (nego Provimento Ao Recurso Especial)
Outcome
Nego provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Negativa De Cobertura De Plano De Saúde, Toxina Botulínica, Rol Da ANS, Danos Morais, Súmula 568/stj, Responsabilidade Civil
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Contratual Direito Da Saúde Processo Civil Negativa De Cobertura De Plano De Saúde Toxina Botulínica Rol Da ANS +3 more

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Parties

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

autor

Autor

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão (nego Provimento Ao Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por médico mesmo que não previsto no rol da ANS quando não há alternativas eficazes previstas no rol
  2. 2 Caracterização de dano moral em decorrência de negativa indevida de cobertura de plano de saúde
  3. 3 Possibilidade de cláusulas contratuais limitativas e seu controle à luz do Código de Defesa do Consumidor

Ratio Decidendi

Verificado nos autos que o autor apresentava enxaqueca crônica refratária a diversos tratamentos, havendo prescrição médica para aplicação de toxina botulínica e ausência, por parte da ré, de demonstração de irregularidade na indicação ou de alternativas eficazes previstas no rol da ANS; diante do caráter exemplificativo do rol da ANS e da vedação a cláusulas que tornem inútil a proteção contratual, a recusa de cobertura foi considerada abusiva, configurando-se obrigação de custeio e ensejando indenização por danos morais; portanto o recurso especial foi negado provimento.

Court Disposition

Nego provimento ao recurso especial.

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Deixo de majorar os honorários advocatícios em observância ao art. 85, § 11, do CPC/2015, por já terem sido estipulados na origem no patamar máximo (20% sobre o valor da condenação).