REsp 1918803 - DECISAO

REsp 1918803 - DECISAO

O STJ manteve o entendimento de que, comprovada a doença coberta pelo plano e fundamentada a prescrição médica, a ausência de previsão expressa no rol da ANS não legitima a recusa de cobertura; ademais, a Lei nº 9.656/98 exige cobertura de tratamentos antineoplásicos orais domiciliares. Diante da indevida negativa pela operadora, resta configurado o dever de indenizar inclusive por danos morais. Não se conhece reforma da decisão recorrido em sede de recurso especial dada a impossibilidade de revolver questões fáticas e contratuais em face das Súmulas 5 e 7 do STJ.

Parties
Autor: RENE HAUER (RENE); Ré: UNIMED DE CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (OPERADORA)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
09 February 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Materiais E Morais / Recurso Especial Interposto Pela Ré Julgado No STJ Recurso Não Provido
Outcome
Recurso especial não provido.
Legal Topics
Negativa De Cobertura De Plano De Saúde, Danos Morais, Rol De Procedimentos Da ANS, Obrigação De Fazer, Ressarcimento De Despesas Médicas, Interpretação Contratual Favorável Ao Consumidor
Direito Civil Direito Do Consumidor Processual Civil Direito Da Saúde/planos De Saúde Negativa De Cobertura De Plano De Saúde Danos Morais Rol De Procedimentos Da ANS Obrigação De Fazer +2 more

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Parties

RENE HAUER (RENE)

Autor

UNIMED DE CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (OPERADORA)

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Materiais E Morais / Recurso Especial Interposto Pela Ré Julgado No STJ Recurso Não Provido

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico ainda que não conste expressamente no rol da ANS
  2. 2 Caracterização de dano moral em caso de recusa indevida de cobertura de plano de saúde (dano in re ipsa)
  3. 3 Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde

Ratio Decidendi

O STJ manteve o entendimento de que, comprovada a doença coberta pelo plano e fundamentada a prescrição médica, a ausência de previsão expressa no rol da ANS não legitima a recusa de cobertura; ademais, a Lei nº 9.656/98 exige cobertura de tratamentos antineoplásicos orais domiciliares. Diante da indevida negativa pela operadora, resta configurado o dever de indenizar inclusive por danos morais. Não se conhece reforma da decisão recorrido em sede de recurso especial dada a impossibilidade de revolver questões fáticas e contratuais em face das Súmulas 5 e 7 do STJ.

Court Disposition

Recurso especial não provido.

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial interposto pela UNIMED DE CURITIBA.
  • Mantida a sentença de primeiro grau nos capítulos de condenação ao ressarcimento de despesas particulares e à indenização por danos morais.