EREsp 1923958 - DECISAO

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O recurso especial foi negado provimento porque o acórdão recorrido corretamente estabeleceu que, havendo cobertura para a doença contratada, a operadora não pode excluir a cobertura do procedimento e do material (órtese craniana) prescritos pelo médico assistente, notadamente quando a órtese é menos onerosa e tem eficácia comprovada; a recusa configurou abuso de direito e gerou dano moral indenizável; os fundamentos do acórdão recorrido não foram impugnados no recurso especial, incidindo óbices de admissibilidade jurisprudenciais.

Parties
Autor: D. P. L.; Ré (operadora): CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Recurso Especial Negado Provimento
Outcome
Recurso especial não provido
Legal Topics
Negativa De Cobertura De Plano De Saúde, Órtese Craniana, Danos Morais, Rol De Procedimentos Da ANS, Súmula 283 STF, Súmula 568 STJ, Honorários Advocatícios
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Responsabilidade Civil Processo Civil Direito Contratual Negativa De Cobertura De Plano De Saúde Órtese Craniana Danos Morais +4 more

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Parties

D. P. L.

Autor

CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA.

Ré (operadora)

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Recurso Especial Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 validade da exclusão contratual de cobertura de órtese craniana
  2. 2 incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98
  3. 3 obrigação de custeio de tratamento prescrito por médico assistente quando a doença é coberta

Ratio Decidendi

O recurso especial foi negado provimento porque o acórdão recorrido corretamente estabeleceu que, havendo cobertura para a doença contratada, a operadora não pode excluir a cobertura do procedimento e do material (órtese craniana) prescritos pelo médico assistente, notadamente quando a órtese é menos onerosa e tem eficácia comprovada; a recusa configurou abuso de direito e gerou dano moral indenizável; os fundamentos do acórdão recorrido não foram impugnados no recurso especial, incidindo óbices de admissibilidade jurisprudenciais.

Court Disposition

Recurso especial não provido

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial
  • Majorado em 5% os honorários advocatícios em desfavor da OPERADORA, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC