AREsp 2609956 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 10/09/2024 a 16/09/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha. EMENTA $ ementa

RELATÓRIO Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED UBERABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, inconformada com a decisão de fls. 607-612 e-STJ, desta Relatoria, que conheceu agravo para negar provimento ao recurso especial. Em suas razões, a agravante afirma, em síntese, que deve ser afastada a condenação no tocante à autorização do procedimento da gastroplastia, bem como quanto à condenação em danos morais. Não foi apresentada impugnação (e-STJ, fl. 627). É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da inviabilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3 . Agravo interno desprovido. VOTO A irresignação não merece prosperar. No tocante à cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica, nota-se que a Corte de origem, com base na análise do lastro probatório dos autos, compreendeu que, nos casos de obesidade mórbida, como o narrado na hipótese, é incabível a negativa de cobertura sob a tese de que a situação clínica da paciente não consta de Resolução da ANS. É o que se extrai do trecho do acórdão a seguir: Vejo que a parte autora apelante ingressou com a ação de obrigação de fazer, onde noticiou que há muito tempo está em tratamento por obesidade mórbida, tendo os médicos que a acompanham feito a indicação da cirurgia bariátrica, o que levou a autora a se submeter a diversos exames e no entanto, no momento de ser feita a cirurgia, terminou a parte Requerida - Plano de Saúde Unimed - indevidamente por negar a cobertura do procedimento e, assim, justifica a ação para buscar a intervenção do judiciário. (..) O contrato de plano de saúde firmado prevê a cobertura de procedimentos cirúrgicos, mesmo que eletivos, e no tocante á cirurgia bariátrica, só não há a cobertura pela hipótese seguinte: "Exclusões de Cobertura 4.1.. v) ..cirurgias de obesidade e outros procedimentos cujos critérios de indicação estejam em desacordo com o estabelecido no "Anexo II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar", anexo a RN/ANS N. 167 DE 09 de janeiro de 2008 da Agência Nacional de Saúde Suplementar;" Na análise da RN/ANS 167 acima citada, dispõe o artigo 2º: " Art. 2º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado por esta Resolução Normativa é composto por dois Anexos: I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II - o Anexo II contém as Diretrizes de Utilização necessárias para a cobertura obrigatória de alguns procedimentos identificados no Anexo I. Art. 3º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo critérios da ANS ." E o anexo II, citado, assim está redigido: "Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida Cobertura obrigatória em casos de: 1. IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com comorbidade ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem comorbidade. 2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 Kg/m2). 3. Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos. 4. Obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos. 5. Sem uso de álcool ou outras drogas nos últimos cinco anos. Está contra-indicada nos seguintes casos: 1. Hábito excessivo de comer doce. 2. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio). 3. Usuários de álcool ou drogas." É de se notar, portanto, que o anexo II não exige a ocorrência de todas as hipóteses listadas no ponto 1 a 4 de forma conjunta, sendo que cada item, por ele só, já autoriza a realização do procedimento, não havendo, sequer, que se cogitar em exigibilidade de urgência ou emergência, como pretende fazer crer a parte apelante. Assim, vejo que a parte autora comprovou pelo menos uma das condições acima previstas, pois demonstrou que está com obesidade mórbida há mais de 05 anos, consoante a documentação carreada aos autos, em especial pelos relatórios médicos acostados, sendo que esta condição, prevista pelo anexo II no item 4, é suficiente para reconhecer que o plano de saúde contrato claramente prevê tal cobertura. Logo, a autora comprovou, claramente, que o contrato prevê a cobertura do procedimento apontando e que a ANS, através da RN/ANS 167, ANEXO II, ITEM 4, reconhece a necessidade da cobertura mínima obrigatória, independente de existir ou não urgência ou emergência, convalidando a necessidade da cobertura mesmo em caso de cirurgia eletiva. Saliento que o contrato firmado não aponta situação de não cobertura ou de exclusão pelo suposto motivo indicado pelo apelante, onde chega a fazer referência a uma resolução normativa 387 de 2015, até porque o contrato foi firmado antes dessa resolução, a saber no dia 11.08.2010 e, portanto, a referida resolução não pode retroceder aos direitos da autora presentes no momento de assinatura do plano de saúde. Assim, além dos fundamentos utilizados pela sentença, vejo por outro lado que o contrato de Plano de Saúde é patente em reconhecer a cobertura do procedimento cirúrgico da obesidade mórbida da autora, nos termos acima expostos e conferidos, inclusive com a chancela da ANS. Nesse ponto, a decisão está em consonância com o entendimento desta Corte Superior, de que não é lícita a negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido." (REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017) Incide, portanto, à espécie a Súmula 83/STJ. No mais, o Tribunal de Justiça manteve a condenação em indenização por danos morais, ressaltando que "houve, sim, inegável prática de ilícito, quando ocorre a frustração psicológica não esperada pela contratante que, no momento onde mais necessita do plano de saúde, em momento de sofrimento físico e abalo emocional, ainda tem de conviver com a negativa indevida de prestação do serviço, mesmo diante da clara e prevista cláusula de cobertura existente no contrato" (e-STJ, fl. 492). Além disso, considerou que o valor da indenização, R$ 10.000,00 (dez mil reais), "está em consonância com os princípios da razoabilidade e moderação, além de estar correlata com casos outros análogos já julgados por este Tribunal e por esta Corte" (e-STJ, fl. 492). Sobre o tema, a iterativa jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais, em razão do agravamento da aflição e da angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez físico- psicológica comprometida pela enfermidade. Confira-se, a propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.4.2022) Ante o exposto, nega-se provimento ao agravo interno. É como voto.