REsp 1973774 - DECISAO

REsp 1973774 - DECISAO

Firmou-se que a limitação contratual do número de sessões de terapia prescritas é abusiva e não pode interromper tratamento necessário coberto pelo contrato; contudo, o reembolso de despesas com serviços não credenciados deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; por isso o recurso especial foi conhecido e parcialmente provido apenas para ajustar o regime de reembolso.

Parties
Autor: A. M. C. DE S.; Ré: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (SUL AMÉRICA)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
07 December 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Do Superior Tribunal De Justiça
Outcome
recurso especial conhecido e parcialmente provido
Legal Topics
Obrigação De Fazer, Reembolso, Rol Da ANS, Cláusula Abusiva, Honorários Advocatícios
Civil Processual Civil Saúde Suplementar Obrigação De Fazer Reembolso Rol Da ANS Cláusula Abusiva Honorários Advocatícios

Case Brief

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Parties

A. M. C. DE S.

Autor

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (SUL AMÉRICA)

Ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Do Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 abusividade de limitação do número de sessões de terapia prescritas
  2. 2 alcance do rol da ANS (exemplificativo vs. taxativo)
  3. 3 limitação do reembolso aos preços/tabelas contratados nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98

Ratio Decidendi

Firmou-se que a limitação contratual do número de sessões de terapia prescritas é abusiva e não pode interromper tratamento necessário coberto pelo contrato; contudo, o reembolso de despesas com serviços não credenciados deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; por isso o recurso especial foi conhecido e parcialmente provido apenas para ajustar o regime de reembolso.

Court Disposition

recurso especial conhecido e parcialmente provido

Orders

  • determinar que o reembolso seja limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde
  • manter a condenação da SUL AMÉRICA ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões conforme prescrição médica