AREsp 2659456 - ACORDAO

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O acórdão manteve a decisão do tribunal de origem porque, com base nos critérios do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022) e na jurisprudência da Segunda Seção (EREsp 1.886.929/SP), restou demonstrado que o implante MitraClip era necessário e eficaz para a beneficiária (87 anos, com insuficiência mitral grave e risco cirúrgico proibitivo), que a ANS não indeferiu expressamente a incorporação, e que há evidências científicas e pareceres técnicos (NatJus) justificando a cobertura excepcional; assim, não cabe reforma sem reexame de fatos e provas, razão pela qual se negou provimento ao agravo interno.

Parties
Agravante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE; Beneficiária/pretensora: Autora
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 November 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgado (agravo Interno Negado Provimento)
Outcome
Agravo interno desprovido (negado provimento)
Legal Topics
Obrigação De Fazer, Rol Da ANS, Cobertura De Procedimento Não Previsto, Recusa Indevida De Cobertura, Mitra Clip
Direito Do Consumidor Saúde Suplementar Processo Civil Obrigação De Fazer Rol Da ANS Cobertura De Procedimento Não Previsto Recusa Indevida De Cobertura Mitra Clip

Case Brief

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Parties

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Agravante

Autora

Beneficiária/pretensora

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgado (agravo Interno Negado Provimento)

Legal Issues

  1. 1 dever de cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento MitraClip prescrito para beneficiária
  2. 2 taxatividade do Rol da ANS e exceções aplicáveis
  3. 3 aplicação dos critérios do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022

Ratio Decidendi

O acórdão manteve a decisão do tribunal de origem porque, com base nos critérios do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022) e na jurisprudência da Segunda Seção (EREsp 1.886.929/SP), restou demonstrado que o implante MitraClip era necessário e eficaz para a beneficiária (87 anos, com insuficiência mitral grave e risco cirúrgico proibitivo), que a ANS não indeferiu expressamente a incorporação, e que há evidências científicas e pareceres técnicos (NatJus) justificando a cobertura excepcional; assim, não cabe reforma sem reexame de fatos e provas, razão pela qual se negou provimento ao agravo interno.

Court Disposition

Agravo interno desprovido (negado provimento)

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter o acórdão recorrido que determinou a cobertura do procedimento MitraClip pelo plano de saúde