REsp 1886547 - DECISAO

REsp 1886547 - DECISAO

A Terceira Turma manteve o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou medicamento necessários ao tratamento de doença prevista no contrato; assim, manteve a obrigação de custeio do medicamento prescrito. Contudo, consignou que a negativa de cobertura da operadora decorreu de interpretação razoável da norma/regulamento (dúvida razoável quanto ao off-label), o que afasta a caracterização do ato ilícito e, portanto, a condenação por dano moral, motivo pelo qual o recurso especial foi conhecido e parcialmente provido para excluir a compensação por dano moral.

Parties
Autora: TERESA CRISTINA PIMENTEL CRUZ; Promovida/apelante: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 February 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer E De Pagar Quantia C/c Compensação De Dano Moral / Recurso Especial (julgado Pelo Stj)
Outcome
Recurso especial conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por dano moral; mantida a obrigação de custear o medicamento e a condenação por danos materiais conforme decisão de origem
Legal Topics
Obrigação De Fazer, Dano Moral, Cobertura De Medicamento Off Label, Rol Da ANS, Contratos De Autogestão, Interpretação Contratual, Responsabilidade Civil
Direito Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Previdência Complementar Obrigação De Fazer Dano Moral Cobertura De Medicamento Off Label Rol Da ANS +3 more

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Parties

TERESA CRISTINA PIMENTEL CRUZ

Autora

CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE

Promovida/apelante

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer E De Pagar Quantia C/c Compensação De Dano Moral / Recurso Especial (julgado Pelo Stj)

Legal Issues

  1. 1 Dever da operadora de custear medicamento prescrito off-label
  2. 2 Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão
  3. 3 Natureza exemplificativa ou taxativa do rol de procedimentos da ANS

Ratio Decidendi

A Terceira Turma manteve o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou medicamento necessários ao tratamento de doença prevista no contrato; assim, manteve a obrigação de custeio do medicamento prescrito. Contudo, consignou que a negativa de cobertura da operadora decorreu de interpretação razoável da norma/regulamento (dúvida razoável quanto ao off-label), o que afasta a caracterização do ato ilícito e, portanto, a condenação por dano moral, motivo pelo qual o recurso especial foi conhecido e parcialmente provido para excluir a compensação por dano moral.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por dano moral; mantida a obrigação de custear o medicamento e a condenação por danos materiais conforme decisão de origem

Orders

  • Excluir da condenação a compensação por dano moral
  • Manter a condenação da operadora ao custeio do medicamento Bortezomibe (Velcade) na forma prescrita