REsp 2159858 - DECISAO

DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA, fundamentado, exclusivamente, na alínea "a" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 24/07/2024. Concluso ao gabinete em: 12/08/2024. Ação: de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela ajuizada por em face da recorrente, visando a cobertura do procedimento de embolização da artéria uterina para o tratamento de mioma intramural. Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a recorrente no custeio do tratamento prescrito. Acórdão: negou provimento à apelação da recorrente, nos termos da seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO POR MÉDICO DAPACIENTE - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA- NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Recurso especial: alega violação do art. 10, §4º, da Lei 9656/98. Sustenta a legalidade da recusa de cobertura de tratamento não previsto nas diretrizes de utilização do rol da ANS, este de natureza taxativa. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da obrigatoriedade de cobertura do tratamento A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). Assim, o recurso não merece provimento, nos termos da Súmula 568/STJ. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite previsto no art. 85, § 2º, do CPC. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3. Recurso especial conhecido e desprovido.