AREsp 2159219 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fls. 611-612): APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DEMANDA DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER CUMULADA COM RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. PRETENSÃO DE IMPEDIR CONDUTA DA RÉ DE FAZER EXIGÊNCIAS COMO CONDIÇÃO PARA AUTORIZAR OS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DO CÂNCER QUE ACOMETE A AUTORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÕES RECÍPROCAS. 1. Cuida-se de obrigação de não fazer c/c responsabilidade civil contratual, na qual pretende a autora impedir a ré de substituir o tratamento indicado pelo médico assistente, bem como de exigir procedimentos por ele não recomendados. 2. Contra sentença de procedência dos pedidos, insurgem-se os litigantes. Postula a parte ré a reforma da sentença, ao argumento de correção de sua conduta. A autora pretende a majoração da verba fixada a título de danos morais. Desprovimento de ambos os recursos. 3. Observa-se a impropriedade das alegações trazidas pela recorrente, seja quanto à álea por ela assumida, seja pelo suposto pleito de concessão de tratamento fora do rol da ANS. Demanda adstrita à atuação do plano, ao em realizar exigências abusivas, de modo a obstar o correto tratamento da autora. Prova carreada aos autos a demonstrar que a autora é portadora de câncer, com metástase, diagnosticado desde 2012, havendo ciência do plano acerca deste fato no momento da contratação, ocorrida em 2013. 4. Fatos articulados na inicial, quanto às exigências realizadas pelo plano a atrasar, indevidamente, a quimioterapia da autora, não contestadas pela ré. Declaração do médico assistente a informar a grave interferência realizada pela ré no tratamento da autora. 5. Conquanto afirme a ré a submissão do caso da autora à análise de um Comitê, não apresenta qualquer prova desta circunstância, tampouco junta aos autos documento capaz de demonstrar a impropriedade do tratamento indicado pelo médico assistente ou ausência de cobertura. 6. Plano contratado a abarcar tanto o tratamento ambulatorial quanto o hospitalar. Nesse particular, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, II, "e", impõe aos contratos com internação hospitalar a "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar". 7. As ações de controle devem apresentar compatibilidade com o código de ética profissional e com a Lei nº 9.656/98, sendo vedada a prática de atos em conflito com a legislação e fixação de mecanismos limitadores para assistência de patologias cobertas, devendo a operadora do plano atuar com clareza e cumprir o seu dever de informação. Inteligência do contido nos artigos 2º e 4º da Resolução Nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU. 8. À operadora de saúde é vedado limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico da parte em seu tratamento de saúde. Impõe-se, com isso, vedar o comportamento abusivo das operadoras em face dos beneficiários e resguardar a finalidade básica do contrato, que é a saúde e a própria vida do paciente. Precedentes do STJ e do TJRJ. 9. Dano moral configurado. Exigências abusivas aptas a gerar transtorno e angústia a autora, frustrada sua legítima expectativa como beneficiária que, ao contratar um plano de saúde, pretendia ter suas necessidades atendidas, de forma adequada, no momento de maior vulnerabilidade. 10. Quantum indenizatório mantido, porquanto revela-se adequado às circunstâncias fáticas do caso concreto, sem importar em enriquecimento ilícito da parte autora. Aplicação do enunciado n. 343 da súmula do TJRJ. 11. Manutenção da sentença. 12. NEGA-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 10 da Lei n. 9.656/98; arts. 186, 927 e 944 do Código Civil. Sustenta que "manter a v. acórdão é extirpar da recorrente Unimed (fonte pagadora dos serviços) de fiscalizar a correta execução, tornando a relação completamente assimétrica". Alega que não houve a prática de ato ilícito algum, portanto, não há dano a ser indenizado. Defende subsidiariamente, que o valor da condenação foi desproporcional, devendo ser reduzido. Foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação objetivando "que a Ré cumpra com o tratamento prescrito pelo profissional médico assistente da Autora, se abstendo de substituir o tratamento recomendado e exigir procedimentos não recomendados pelo médico assistente como condicionante a liberação do tratamento prescrito, cumprindo fielmente com a programação do médico assistente, limitando-se a conferir se está dentro dos limites de cobertura do contrato, até o julgamento final desta demanda", considerando que encontra-se em tratamento de câncer de mama em estágio avançado. Postulou, ainda, pelo pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, fixando a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Interposta apelação por ambas as partes, o Tribunal local negou provimento aos recursos. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal de origem, o que ensejou a interposição do presente agravo. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou o que segue (fls. 617-625): Na espécie, observa-se a impropriedade das alegações trazidas pela recorrente, seja quanto à álea por ela assumida, seja pelo suposto pleito de concessão de tratamento fora do rol da ANS. E assim se diz, porque o objeto da presente demanda está adstrito à atuação da ré em realizar exigências, de modo a obstar o correto tratamento da autora. Com efeito, a demandante demonstrou ser portadora de câncer, com metástase, diagnosticado desde 2012 (indexador 31), havendo ciência do plano acerca deste fato no momento da contratação, ocorrida em 2013. Não obstante, os fatos articulados na inicial não foram refutados especificamente pela ré em sua contestação. Conquanto afirme a ré a submissão do caso da autora à análise de um Comitê, não apresenta qualquer prova desta circunstância, tampouco junta aos autos documento capaz de demonstrar a impropriedade do tratamento indicado pelo médico assistente ou ausência de cobertura. Como se extrai da carteira da autora (indexador 41), o plano contratado abarca tanto o tratamento ambulatorial quanto o hospitalar. Nesse particular, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, II, "e", impõe aos contratos com internação hospitalar a "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar." Na linha da tese formulada pela recorrente, as ações de controle devem apresentar compatibilidade com o código de ética profissional e a Lei nº 9.656/98, sendo vedada a prática de atos em conflito com a legislação e fixação de mecanismos limitadores para assistência de patologias cobertas, devendo a operadora do plano atuar com clareza e cumprir o seu dever de informação, conforme disposições contidas na Resolução Nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU: .. Nesse ponto, sobressai o disposto no inciso V (art. 4º), acima lançado, que impõe, para os casos de divergência, a participação de profissional indicado pelo consumidor, cujo cumprimento não restou demonstrado pelo recorrente. Por outro lado, a autora trouxe aos autos declaração do seu médico assistente, informando que as exigências formuladas pela ré obstaram o prosseguimento do tratamento, colocando em risco a sua saúde. Não obstante, conforme estabelecido na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, os procedimentos urgentes devem ser autorizados imediatamente: .. Registre-se que à operadora de saúde é vedado limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico da parte em seu tratamento de saúde. Impõe-se, com isso, vedar o comportamento abusivo das operadoras em face dos beneficiários e resguardar a finalidade básica do contrato, que é a saúde e a própria vida do paciente. Dessa forma, a ré não logrou comprovar a existência de fato impeditivo do direito vindicado pela autora, deixando, assim, de cumprir seu ônus processual (art. 373, II, do CPC). Portanto, restou caracterizada a falha na prestação do serviço, respondendo a parte ré, objetivamente na forma do art. 14 do CDC, pelos prejuízos gerados à autora, mormente, o extrapatrimonial vindicado pela demandante. Em seguimento, passa-se ao dano moral, matéria impugnada por ambas as partes, sendo examinados ambos os recursos nesse ponto. Especificamente no que tange ao dano moral, este advém da injusta demora em autorizar o tratamento requerido e necessário à saúde da autora, de modo a gerar transtorno e angústia ao paciente, frustrando sua legítima expectativa como beneficiário que, ao contratar um plano de saúde, pretendia ter suas necessidades atendidas, de forma adequada, no momento de maior vulnerabilidade. Frise-se que o comportamento da parte ré não pode ser entendido como mero descumprimento contratual e a situação por ela causada ao demandante não caracteriza um simples aborrecimento, sendo incabível afastar sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. In casu, a indenização a título de danos extrapatrimoniais se justifica, especialmente porque, ao atrasar o tratamento, o plano desconsidera a urgência atestada pelo médico assistente e colocando em risco a saúde da paciente, em afronta a função social do contrato. Outrossim, sendo evidente a abusividade da conduta praticada, em violação aos deveres anexos da boa-fé objetiva, verifica-se lesão à esfera de dignidade da demandante, capaz de ensejar a reparação por danos morais. Verifica-se que há mais de 10 anos a recorrida vem realizando tratamento de câncer de mama e relatou que nos últimos anos a empresa recorrente vem criando diversos obstáculos a seu tratamento, sob a alegação de que tem o direito de realizar auditoria. A Corte estadual, soberana na análise das provas dos autos, consignou expressamente que ficou caracterizada a falha na prestação do serviço e a abusividade da conduta praticada, devendo a ré responder pelos prejuízos extrapatrimoniais causados à autora. Assim, alterar a conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas dos autos, providência vedada em recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ. Quanto ao valor arbitrado, apenas em casos excepcionais, quando identificada a estipulação de valores exagerados ou irrisórios, incompatíveis com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, é possível tal revisão. No caso, em que a compensação foi fixada no importe de R$ 10 .000,00, entendo bem observados os padrões de razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando situação cuja excepcionalidade justifique a intervenção deste Tribunal Superior. Conforme segue: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO. FALECIMENTO DA PACIENTE. RESPONSABILIDADE HOSPITALAR. EXISTÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. .. 3. A reforma do acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fáticoprobatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 150.000, 00 (cento e cinquenta mil reais) não se mostra excessivo ou desproporcional aos danos sofridos pela autora, em decorrência do falecimento da genitora quando ainda era recém-nascida, privandoa do convívio e aleitamento materno. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.486.716/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/6/2020, DJe de 5/8/2020) Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. EMENTA