REsp 1971312 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra o acórdão assim ementado: Ação de indenização por danos materiais - Plano de saúde - Sentença de improcedência - Insurgência da autora - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese - Médico assistente que prescreveu tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida - Negativa da requerida, sob alegação de que a órtese/procedimento não estava previsto no rol da ANS Relação administrativa que não pode afastar a realização do tratamento recomendado à doença com cobertura contratual - Manutenção do equilíbrio do contrato - Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça - Plano de saúde que deve ressarcir integralmente as despesas necessárias para o tratamento da filha da autora - Recurso provido. Dá-se provimento ao recurso. Alega a recorrente que o acórdão recorrido teria violado os artigos 10, VII e 35-F da Lei nº 9.656/98, o artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, bem como os artigos 51, IV e § 1º, II e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o acórdão recorrido contraria a legislação dita violada e o entendimento recente do STJ no que respeita à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde. Aduz que o tratamento requerido pelo ora recorrido não está inserido no rol da ANS. Assevera que o contrato firmado entre as partes é claro ao dispor que as coberturas observarão o disposto na legislação, existindo cláusulas restritivas redigidas em estrita conformidade com o que determina o CDC. Da análise dos autos, verifico que o Tribunal de origem condenou a operadora de plano de saúde a custear a órtese craniana que fora indicada ao segurado, expondo os seguintes argumentos (fl. 228/231): Cuida-se de ação de indenização por danos materiais, em que a autora narra que é beneficiária da requerida, tendo sua filha Milena como dependente. Argui que sua filha foi diagnosticada com assimetria craniana do tipo plagiocefalia, sendo necessários tratamento especializado para combater a enfermidade, com utilização de órtese. Pugna pelo reembolso do valor de R$ 12.300,00 (fls. 30), referente ao tratamento com órtese, o qual foi negado pela requerida. Por sua vez, a requerida alega que a órtese/procedimento não está previsto no rol da ANS, não havendo qualquer abusividade em sua conduta. Argui que o tratamento não foi realizado na rede credenciada. .. A autora demonstrou que firmou com a ré contrato de plano de saúde, bem assim que em razão do diagnóstico de sua filha, de apenas um ano de idade, houve a recomendação, por médico assistente, de realização de procedimento específico (fls. 25/28). .. O contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente pode apresentar, é justa a sua expectativa de cobertura para a busca de diagnóstico e para o respectivo o tratamento médico que lhe for recomendado. A finalidade do contrato em questão, assim como a aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no Artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor e no Artigo 422 do Código Civil permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e a cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada válida, tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação consumerista. .. Dessa forma, não se autoriza que a requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado por médico assistente à menor por não haver no rol de procedimentos da ANS previsão de cobertura para tanto. A orientação firmada pelo Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 3/5/2023.) De igual teor, cito os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022.) Incidente, no ponto, o óbice da Súmula 83/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Intimem-se. EMENTA