AREsp 2940947 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por CAMILA GUIMARÃES BARBALHO contra decisão que inadmitiu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado (fls. 463-464, e-STJ): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL COM PEDIDO DE NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de rescisão contratual em casos de fraude, nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). 2. Nas hipóteses de carência para doenças pré-existentes, é lícita a negativa da cobertura caso a operadora de plano de saúde comprove uma das seguintes hipóteses (i) tenha realizado exames médicos no usuário antes da assinatura do contrato (ii) tenha feito prova que o consumidor agiu de má-fé e ocultou intencionalmente a existência da doença. 3. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. A omissão de informação de doença preexistente viola a boa-fé contratual, sendo necessário o reconhecimento do direito do plano de saúde em rescindir o contrato e ter restituído os valores despendidos. 5. Não houve negativa de cobertura em razão de doença preexistente, portanto, não há que se falar na aplicação da Súmula 609/STJ. 6. Recurso não provido. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados pelo Tribunal de origem (fls. 526-536, e-STJ). Em suas razões de recurso especial (fls. 501-515, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: artigos 5º, LIV e LV, 93 e 105, III, "a", da Constituição Federal; 11, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998; 47 do Código de Defesa do Consumidor; 113, 186, 422, 765, 927 do Código Civil; 489, § 1º, IV, 765, IV, 1.022 e 1.025 do Código de Processo Civil. Alega, primeiramente, a ocorrência de omissão no acórdão recorrido acerca das matérias suscitadas nas razões dos embargos de declaração, relativas: i) à análise da conduta da beneficiária e do comportamento contraditório da operadora do plano de saúde, eis que, "após a inicial recusa do procedimento pela operadora, a recorrente/contratante sequer veio a se manifestar nesse ínterim, tendo o comportamento paradoxal, consistente na posterior aprovação do procedimento e subsequente alegação de fraude, ocorrido única e exclusivamente por parte da operadora/recorrida"; ii) "à não consideração da instauração e conclusão do processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela operadora, conforme exigido pela legislação pertinente"; e iii) "aplicação da teoria da causalidade adequada pilar fundamental do direito civil, que norteia a busca pela causa essencial de um resultado, para determinar a causa essencial do dano alegado pelo plano de saúde. No caso em questão, o preenchimento da declaração de saúde não se configura como a causa essencial para a realização da cirurgia bariátrica, mas sim o laudo médico, o mesmo que foi posteriormente utilizado pela prestadora/recorrida para fundamentar a alegação de fraude". No mérito, sustenta, em suma, a inexistência de má-fé da parte recorrente em omitir doença preexistente a ensejar o afastamento da cobertura contratual, eis que "no momento do preenchimento da declaração de saúde, a recorrente/contratante não tinha ciência dos diagnósticos que emergiram após a celebração do contrato, durante um período de um ano no qual sua condição clínica experimentou alterações substanciais". Afirma, ainda, que "não há qualquer evidência concreta de que, no momento da assinatura do contrato, a recorrente tivesse conhecimento de qualquer enfermidade, no entanto, é patente a desídia e negligência da recorrida quanto à realização de exames prévios ao contrato, cuja prerrogativa lhe é assegurada, conforme o disposto na Súmula 609 desta Corte". Contrarrazões às fls. 551-558, e-STJ. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 583-587, e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) aplicação do óbice da Súmula 284/STF; e b) aplicação dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. Daí o agravo (fls. 588-597, e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta o óbice aplicado pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 599-603, e-STJ. A deliberação da Presidência do STJ (fls. 636-637, e-STJ), após a oposição de aclaratórios, foi tornada sem efeitos (fls. 659-660, e-STJ), determinando-se a distribuição do feito. É o relatório. Decide-se. O presente recurso merece prosperar em parte. 1. De início, com relação à existência de violação aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC, a pretensão recursal merece provimento. Este Superior Tribunal de Justiça reconhece a ocorrência de negativa de prestação jurisdicional quando a corte de origem, a despeito da oposição de embargos de declaração, omite-se a respeito de ponto essencial ao deslinde da controvérsia. Nesse sentido, confira-se: AgRg no AgRg no Ag 930.009/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2017, DJe 14/02/2017; AgInt no AREsp 951.186/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017. Alega a parte recorrente que o acórdão impugnado restou omisso acerca dos seguintes pontos: i) análise do comportamento contraditório da operadora do plano de saúde, eis que, "após a inicial recusa do procedimento pela operadora, a recorrente/contratante sequer veio a se manifestar nesse ínterim, tendo o comportamento paradoxal, consistente na posterior aprovação do procedimento e subsequente alegação de fraude, ocorrido única e exclusivamente por parte da operadora/recorrida"; ii) "não consideração da instauração e conclusão do processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela operadora, conforme exigido pela legislação pertinente"; e iii) "aplicação da teoria da causalidade adequada pilar fundamental do direito civil, que norteia a busca pela causa essencial de um resultado, para determinar a causa essencial do dano alegado pelo plano de saúde. No caso em questão, o preenchimento da declaração de saúde não se configura como a causa essencial para a realização da cirurgia bariátrica, mas sim o laudo médico, o mesmo que foi posteriormente utilizado pela prestadora/recorrida para fundamentar a alegação de fraude". 1.1. Com relação à suposta omissão acerca da aplicação da "teoria da causalidade", afasta-se o referido vício, eis que se revela clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o reconhecimento da má-fé do segurado na omissão de doença pré-existente à contratação do seguro saúde. Confira-se, a propósito, a fundamentação do acórdão recorrido sobre o ponto (fls. 450-462, e-STJ): Para contrapor os argumentos trazidos pela Apelante, tomo os fundamentos constantes no próprio bojo da sentença, sobremaneira, porque a toda a irresignação da Recorrente já foi objeto de devida perquirição e enfrentamento na decisão ora recorrida, cuja consignação segue: (..). A questão central posta em pretório reside em analisar se houve fraude no preenchimento da declaração de saúde por parte da ré, omitindo doença preexistente, que seria do seu conhecimento anteriormente à celebração do contrato, de forma intencional, por ocasião da contratação, com ofensa a boa-fé objetiva, comportando, em consequência, o cancelamento da apólice, nos termos do art. 13, parágrafo único, II da Lei 9.656/98 e art. 5º da RN 162 da ANS, bem como condenação da ré ao reembolso dos valores gastos com a cobertura do procedimento. A parte ré suscita como teses de defesa: (i) que a declaração de saúde foi preenchida pela corretora Jaqueline, na condição de preposta da ré, que teria feito o preenchimento com informações falsas, tendo apenas lançado sua assinatura; (ii) o diagnóstico de obesidade grau II só veio a ser realizado em março/2022, quando começou as investigações, de sorte que no momento da contratação do plano de saúde, em junho/2021, não tinha conhecimento da doença; (iii) a má-fé não se presume, competindo a AMIL comprovar o conhecimento prévio da usuária, até porque foi negligente ao não realizar perícia e exames médicos prévios, assumindo, com tal conduta, o risco da divergência de informações; (iv) incidência da surrectio, pois o comportamento da operadora, em autorizar o procedimento, implicou na assunção da obrigação de prestação do serviço, sem que possa se voltar contra a beneficiária na forma de cobrança de um procedimento que foi autorizado. Assim, evidencia-se, de início, que em que pese a ré, na condição de consumidora, tenha argumentado que a declaração de saúde tenha sido preenchida pela corretora, na condição de preposta da autora, não nega que a assinatura lançada no documento de ID 110315534 pág 3/4, seja sua, somando-se ao fato de que também não se afigura crível que não tenha lido os dados consignados, até porque teria que ter respondido as perguntas ali constantes, para que pudesse haver o preenchimento, inclusive indicando sua altura e peso. Ademais, ao lançar a assinatura, autorizou e concordou com todas as informações ali inseridas, no que tange a inexistência de doenças anteriores à contratação e o seu peso. Em segundo lugar, invoca como tese defensiva que diagnóstico de obesidade grau II só veio a ser realizado em março/2022, de modo que no momento da contratação do plano de saúde, em junho/2021, não tinha conhecimento da doença. Tal assertiva também não se credencia ao sucesso, tendo em vista os laudos acostados na inicial, especificamente no ID 110315555- pág. 7 e 8, os quais igualmente não foram impugnados pela ré, datados respectivamente de 11/04/2022 e 30/04/2022, emitidos pelo médico endocrinologista da demandada e pela nutricionista, nos quais constam a informação de que é uma paciente de 35 anos de idade, com diagnóstico de obesidade Grau II há mais de 10 anos e que vem em tratamento clínico também há mais de 10 anos, porém evoluindo refratariamente ao mesmo. Ademais, no parecer nutricional (ID 110315555- pág. 8) também consta que é portadora de obesidade grau II - IMC 36,96 kg/m2, que evolui há mais de 10 anos associada a esteatose hepática, acrescentando, ainda, que possui histórico de inúmeras tentativas de dieta com acompanhamento profissional, porém sem sucesso voltando a ganhar peso perdido, inclusive fez uso de balão intragástrico, porém não teve sucesso no tratamento com perda de peso insatisfatória para sua condição clínica (menos de 4kg em 3 meses de uso). Por derradeiro, apresenta a curva de peso nos últimos 5 anos, pontuando-se que no ano de 2021 a média de peso anual foi de 103,6 kg, IMC 38,51 Kg/m2, ano no qual celebrou o contrato com a parte autora. Deste modo, a conclusão que daí se extrai é no sentido de que a demandada, no ato da contratação, tinha conhecimento prévio da obesidade de que era acometida e do seu peso efetivo, mas prestou declaração de saúde não correspondente a realidade. Assim, a presunção de veracidade da declaração de saúde prestada pela beneficiária deve ser afastada, na medida em que as provas dos autos indicam que a autora tinha ciência de sua doença. (..). No caso em tela, independente de exames médicos ou de declaração de saúde, o prévio e inequívoco conhecimento da patologia pela demandada desponta dos laudos que instruíram a petição inicial, notadamente o laudo do médico endocrinologista assistente e o da nutricionista, nos quais há indicação de ser a autora portadora de obesidade há mais de 10 (dez) anos (ids. nº 110315555, págs. 7 e 8). Nessa ordem de ideias, considerando os elementos constantes dos autos, autorizam concluir que a requerente conhecia sua enfermidade mesmo antes de ser beneficiária do plano de saúde autor, cenário que faz atrair a possibilidade da rescisão contratual em caso de fraude, pois mesmo tendo ciência há mais de 10 anos da doença que lhe acometia - obesidade grau II- omitiu tal informação, que viola a boa-fé contratual, sendo necessário o reconhecimento do direito do plano de saúde em rescindir o contrato e ter restituído os valores despendidos. (..). Em conclusão, diante do quadro documental acostado aos autos evidencia-se que a ré apresentava quadro de obesidade por ocasião da contratação do seguro saúde, tendo omitido a sua existência no momento da declaração de saúde, prestando declaração falsa, situação que conduz a existência de fraude, e, por conseguinte, autoriza a rescisão contratual, nos moldes do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98. (..) Com efeito, vislumbro que, no caso em testilha, os elementos probatórios constantes dos autos, especialmente aqueles anexados pela parte autora indicam, de fato, para a coerência do que foi decidido pelo juízo a quo, inexistindo qualquer teratologia que enseje o acolhimento das razões recursais. (..). Analisando os autos, verifico que embora a apelante tenha argumentado que a declaração de saúde tenha sido preenchida pela corretora, na condição de preposta da autora, não nega que a assinatura lançada no documento de ID 29501374, págs. 3/4, seja sua, somando-se ao fato de que também não se afigura crível que não tenha lido os dados consignados, até porque teria que ter respondido as perguntas ali constantes, para que pudesse haver o preenchimento, inclusive indicando sua altura e peso. No mais, ao lançar a assinatura, autorizou e concordou com todas as informações ali inseridas, no que concerne a inexistência de doenças anteriores à contratação e o seu peso. Outrossim, a ré aduz como tese defensiva que diagnóstico de obesidade grau II só veio a ser realizado em março/2022, de modo que no momento da contratação do plano de saúde, em junho/2021, não tinha conhecimento da doença. Não merece prosperar essa tese defensiva, tendo em vista os laudos acostados na inicial, especificamente no ID 29501375, págs. 7/8, os quais igualmente não foram impugnados pela ré, datados respectivamente de 11/04/2022 e 30/04/2022, emitidos pelo médico endocrinologista da demandada e pela nutricionista, nos quais constam a informação de que é uma paciente de 35 anos de idade, com diagnóstico de obesidade Grau II há mais de 10 anos e que vem em tratamento clínico também há mais de 10 anos, porém evoluindo refratariamente ao mesmo. Cuido também que no parecer nutricional (ID 29501375, pág. 8) também consta que a ré/apelante é portadora de obesidade grau II - IMC 36,96 kg/m2, que evolui há mais de 10 anos associada a esteatose hepática, acrescentando, ainda, que possui histórico de inúmeras tentativas de dieta com acompanhamento profissional, porém sem sucesso voltando a ganhar peso perdido, inclusive fez uso de balão intragástrico, porém não teve sucesso no tratamento com perda de peso insatisfatória para sua condição clínica (menos de 4kg em 3 meses de uso). Ao final, apresenta a curva de peso nos últimos 5 anos, pontuando-se que no ano de 2021 a média de peso anual foi de 103,6 kg, IMC 38,51 Kg/m2, ano no qual celebrou o contrato com a parte autora. Nesse ser assim, conclui-se que a parte ré/apelante, no ato da contratação, tinha conhecimento prévio da obesidade de que era acometida e do seu peso efetivo, mas prestou declaração de saúde não correspondente a realidade. Isso assentado, a presunção de veracidade da declaração de saúde prestada pela beneficiária deve ser afastada, na medida em que as provas dos autos indicam que a autora tinha ciência de sua doença. Portanto, a aplicação da Súmula 609 do STJ apenas pode ser invocada para as hipóteses em que o beneficiário desconheça a existência da doença que o acomete, tendo em vista que a omissão ou o preenchimento incompleto da declaração de saúde pode ser enquadrado como má-fé do beneficiário. Resumindo: independente de exames médicos ou de declaração de saúde, o prévio e inequívoco conhecimento da patologia pela demandada desponta dos laudos que instruíram a petição inicial, notadamente o laudo do médico endocrinologista assistente e o da nutricionista, nos quais há indicação de ser a autora portadora de obesidade há mais de 10 (dez) anos (ID 29001375, págs. 7 e 8). (..). Conclui-se que a requerente conhecia sua enfermidade mesmo antes de ser beneficiária do plano de saúde autor, cenário que faz atrair a possibilidade da rescisão contratual em caso de fraude, pois mesmo tendo ciência há mais de 10 anos da doença que lhe acometia - obesidade grau II- omitiu tal informação, que viola a boa-fé contratual, sendo necessário o reconhecimento do direito do plano de saúde em rescindir o contrato e ter restituído os valores despendidos, nos moldes do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98. Não há que se falar, portanto, em omissão, sendo certo que os embargos de declaração não se constituem via própria para rejulgamento da causa, não havendo espaço para análise de inconformismo quanto ao entendimento adotado. Nesse sentido, citam-se os seguintes precedentes deste Superior Tribunal de Justiça: AgInt no AREsp 1254843/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018; AgInt no AREsp 1015125/AC, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 24/04/2018; AgInt nos EDcl no REsp 1647017/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 02/04/2018. 1.2. Todavia, no que se refere à ocorrência do vício de omissão sobre: i) a análise do comportamento contraditório da operadora do plano de saúde, eis que, "após a inicial recusa do procedimento pela operadora, a recorrente/contratante sequer veio a se manifestar nesse ínterim, tendo o comportamento paradoxal, consistente na posterior aprovação do procedimento e subsequente alegação de fraude, ocorrido única e exclusivamente por parte da operadora/recorrida"; ii) a "não consideração da instauração e conclusão do processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela operadora, conforme exigido pela legislação pertinente", assiste razão à insurgente. No caso em tela, apesar das questões terem sido expressamente apontadas como omissas, o Tribunal local, ao julgar os embargos de declaração, entendeu, apenas, que a matéria objeto da controvérsia foi devida e suficientemente enfrentada pelo acórdão embargado. De fato, o Tribunal de origem, mesmo provocado por embargos de declaração, não apreciou, nem sequer implicitamente, as teses relativas: i) ao comportamento contraditório da operadora do plano de saúde, eis que, "após a inicial recusa do procedimento pela operadora, a recorrente/contratante sequer veio a se manifestar nesse ínterim, tendo o comportamento paradoxal, consistente na posterior aprovação do procedimento e subsequente alegação de fraude, ocorrido única e exclusivamente por parte da operadora/recorrida"; ii) a "não consideração da instauração e conclusão do processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela operadora, conforme exigido pela legislação pertinente". A manifestação acerca da s referidas questões, ainda que para delas não conhecer ou para rechaça-las, de forma fundamentada, é necessária para a correta prestação jurisdicional - inclusive para possibilitar eventual acesso às instâncias superiores, se for o caso. Observa-se, ainda, ser inviável a aplicação do artigo 1.025 do CPC, a fim de, reconhecida a omissão no acórdão recorrido, conhecer, diretamente no âmbito desta Corte Superior, por não se tratar de matéria exclusivamente de direito. Imperioso, portanto, o reconhecimento da violação ao art. 1.022, II, do CPC/2015 (antigo art. 535, inc. II, do CPC/1973), como alegado pela parte ora recorrente. Diante o acolhimento do apelo especial nessa parte, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos apontados como violados. 2. Do exposto, com fulcro no art. 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, dá-se parcial provimento ao recurso especial, a fim de cassar a decisão proferida em sede de embargos de declaração, determinando que outra seja proferida, sanando-se as omissões acima reconhecidas. Publique-se. Intimem-se. EMENTA