AREsp 2903467 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/06/2025 a 16/06/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. REEXAME FÁTICO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. É inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias sem a análise dos fatos e das provas da causa, o que atrai a incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A. contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado: "RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO MOVIDA EM FACE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA NA COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO. HÉRNIA DE DISCO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. 1. Plano de Saúde. Pretensão de implante para neuroestimulação. Discussão acerca de cobertura assistencial obrigatória. Autora acometida por hérnia de disco. 2. Ausência de previsão contratual. Procedimentos elencados no rol da ANS. Requisitos estipulados nas Diretrizes de Utilização da ANS - DU Ts 37 e 39. 3. Laudo médico que atesta histórico de tratamento neurocirúrgico. Cirurgias lombares realizadas em 2014 e 2016. Prosseguimento de dor crônica intratável clinicamente e quadro incapacitante. 4. Caso concreto que se enquadra nas excepcionalidades da tese firmada pela Segunda Seção do STJ no julgamento do ER Esp 1.886.929/SP e do EREsp nº 1.889.704 SP. 5. Recusa indevida da Empresa operadora do plano de saúde. Falha na prestação do serviço configurada. Incidência da Súmula 340 do TJRJ. 6. Dano moral configurado. Valor ora fixado em R$6.000,00 a título de danos extrapatrimoniais em consonância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. PROVIMENTO DA APELAÇÃO." (e-STJ fl. 310). Os embargos declaratórios foram rejeitados (e-STJ fls. 357/362). No recurso especial, a recorrente alega violação dos artigos 927 e 1.022 do CPC, 10, §4º, da Lei 9.656/1998 e 51 do CDC, porque além de não haver cobertura contratual para o custeio do tratamento requerido pela paciente, está fora do rol da ANS. Sustenta que o aresto recorrido foi omisso quanto à tal tema. Com as contrarrazões, o recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. REEXAME FÁTICO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. É inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias sem a análise dos fatos e das provas da causa, o que atrai a incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento. VOTO Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A insurgência não merece prosperar. No tocante à negativa de prestação jurisdicional, verifica-se que o Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. No caso, o Tribunal de Justiça manifestou-se expressamente quanto à cobertura de tratamento requerida pela paciente, conforme se verifica do seguinte trecho do acórdão: "(..) A controvérsia recursal é bastante complexa, envolvendo, por um lado, a Autora com histórico de tratamento neurocirúrgico, desde 2014, com dor crônica intratável clinicamente e, por outro, a responsabilidade da Empresa operadora do plano de saúde nos limites das obrigações contratuais praticadas pela Seguradora. Extrai-se do laudo médico que a paciente, desde 2014, possui histórico de tratamento neurocirúrgico, submetendo- se a cirurgias para hérnia discal lombar, gerando marcha claudicante, com dor crônica e quadro clínico incapacitante. Confira-se (id. 16914327): (..) Logo, da análise da documentação trazida aos autos, verifica-se que a paciente, após as duas cirurgias, apresentou "aspecto neuropático sequelar relacionado as múltiplas cirurgias da coluna lombar", sendo-lhe indicado implante neuroestimulador para tratamento de dor intratável. Nesse contexto, cumpre destacar que o implante do gerador para neuroestimulação encontra-se nas Diretrizes de Utilização da ANS, garantido aos beneficiários a cobertura obrigatória elencada no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, na forma que dispõe as DUT 39. Confira-se: (..) Nesse ponto, o Médico neurocirurgião justifica a não indicação à paciente do teste prévio, previsto no item 3, "c" da DUT nº 39 da ANS. Veja-se: (..) Cumpre destacar que, mesmo sem preencher integralmente os critérios estabelecidos na mencionada diretriz de utilização da ANS, verifica-se que o caso concreto se enquadra nas excepcionalidades da tese firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e do EREsp nº 1.889.704/SP no sentido de que o rol dos procedimentos obrigatórios previstos pela ANS é, em regra, taxativo. (..) Relevante destacar a publicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que prevê o cabimento de cobertura médico-hospitalar para exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que preenchidos os requisitos previstos no §13 do art. 10 da Lei nº 9656/98. Com efeito, a referida norma incluiu o §12 e §13 no art. 10 da Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. (..) Nesse cenário delineado nos autos, a Nota Técnica nº 89682, emitida em 11.08.2022, concluiu pela existência de evidências científicas para o implante neuroestimulador para o tratamento de dores crônicas verificando "possível melhora da dor, da qualidade de vida e da capacidade funcional" notaTecnica-89682. pdf (pje. jus. br) (..) Cabe apontar que a Autora se submeteu a dois procedimentos cirúrgicos na coluna lombar (2014 e 2016); entretanto, prosseguiu com a dor intratável e incapacitante. Logo, nesse panorama, não resta dúvida da necessidade do procedimento prescrito, como bem justificado pelo médico assistente. Outrossim, não há dúvidas que se trata de contrato de adesão e como tal suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado aderente, funcionando como limite ao eventual exercício abusivo de direito da parte estipulante, em conformidade com os princípios da probidade e da boa-fé, de acordo com os artigos 422 e 423 do CC/2002. (..) Resta, portanto, configurada falha na prestação do serviço diante da negativa de cobertura do tratamento médico indicado." (e-STJ fls. 313/319-grifou-se). Não há falar, portanto, em existência de omissão apenas pelo fato de o julgado recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. Ademais, do trecho acima transcrito, verifica-se a impossibilidade de rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, porque demandaria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável no recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. É o voto .