REsp 2203630 - ACORDAO

REsp 2203630 - ACORDAO

Embora a exclusão de cobertura de órtese, em regra, seja prevista por lei quando não ligada a ato cirúrgico, no caso concreto da plagiocefalia posicional a não utilização da órtese acarretaria necessidade de cirurgia posterior; diante disso e apesar das incongruências periciais, aplica-se a jurisprudência do STJ que considera abusiva a recusa de tratamento com órtese preventiva de futura cirurgia, justificando o provimento do recurso e a condenação à restituição dos valores pagos.

Parties
Autor/recorrente: G O S C; Ré/parte Recorrida: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 June 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão Provimento
Outcome
Recurso especial provido
Legal Topics
Plagiocefalia Posicional, Órtese Craniana, Recusa De Cobertura, Obrigação De Fazer, Restituição De Valores
Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Plagiocefalia Posicional Órtese Craniana Recusa De Cobertura Obrigação De Fazer Restituição De Valores

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Parties

G O S C

Autor/recorrente

Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI

Ré/parte Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão Provimento

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana por plano de saúde em caso de plagiocefalia posicional
  2. 2 Abusividade da recusa de cobertura quando a órtese previne cirurgia futura mais onerosa
  3. 3 Valoração e incongruências do laudo pericial e possível conflito de interesse do médico prescritor

Ratio Decidendi

Embora a exclusão de cobertura de órtese, em regra, seja prevista por lei quando não ligada a ato cirúrgico, no caso concreto da plagiocefalia posicional a não utilização da órtese acarretaria necessidade de cirurgia posterior; diante disso e apesar das incongruências periciais, aplica-se a jurisprudência do STJ que considera abusiva a recusa de tratamento com órtese preventiva de futura cirurgia, justificando o provimento do recurso e a condenação à restituição dos valores pagos.

Court Disposition

Recurso especial provido

Orders

  • CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO para condenar a parte recorrida na restituição do valor despendido com a órtese craniana, invertida a sucumbência.