REsp 1966018 - DECISAO

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O recurso especial foi negado provimento porque, conforme jurisprudência consolidada do STJ, inclusive da Terceira Turma, a negativa de cobertura de tratamento ou exame prescrito como necessário para doença coberta pelo contrato é abusiva, não podendo a operadora indicar como óbice a ausência do procedimento no rol da ANS quando o médico demonstrou a necessidade; assim, a recusa da ASSEFAZ foi indevida e o acórdão recorrido deve prevalecer, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do NCPC.

Parties
Autor: MAURÍCIO AUGUSTO KOMATSU DA SILVA PEREIRA (MAURICIO); Réu: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA FUNDAÇÃO ASSEFAZ (ASSEFAZ)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 October 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Mérito No Superior Tribunal De Justiça (recurso Especial)
Outcome
Recurso especial não provido
Legal Topics
Plano De Saúde, Obrigação De Fazer, Rol Da ANS, Cobertura De Tratamento Médico, Cláusula Abusiva, Honorários Advocatícios
Civil Processual Civil Direito Da Saúde Saúde Suplementar Plano De Saúde Obrigação De Fazer Rol Da ANS Cobertura De Tratamento Médico +2 more

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Parties

MAURÍCIO AUGUSTO KOMATSU DA SILVA PEREIRA (MAURICIO)

Autor

FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA FUNDAÇÃO ASSEFAZ (ASSEFAZ)

Réu

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Mérito No Superior Tribunal De Justiça (recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 Obrigação de custear exame e tratamento prescrito para melanoma maligno de pele
  2. 2 Caráter exemplificativo ou taxativo do rol de procedimentos da ANS
  3. 3 Abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento necessário e prescrito

Ratio Decidendi

O recurso especial foi negado provimento porque, conforme jurisprudência consolidada do STJ, inclusive da Terceira Turma, a negativa de cobertura de tratamento ou exame prescrito como necessário para doença coberta pelo contrato é abusiva, não podendo a operadora indicar como óbice a ausência do procedimento no rol da ANS quando o médico demonstrou a necessidade; assim, a recusa da ASSEFAZ foi indevida e o acórdão recorrido deve prevalecer, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do NCPC.

Court Disposition

Recurso especial não provido

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Majoro os honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da ASSEFAZ em 3%, limitados a 20%, nos termos do art. 85, §11, do NCPC.