AREsp 1871696 - ACORDAO

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Diante da norma legal (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998) e da jurisprudência do STJ, quando não é possível a utilização da rede credenciada, é válida a limitação do reembolso ao teto constante da tabela da operadora do plano de saúde; por isso, negou-se provimento ao agravo interno e manteve-se a limitação do reembolso a ser apurada na fase de liquidação, preservando-se, contudo, a condenação por dano moral.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
25 November 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Na Quarta Turma Agravo Interno Não Provido
Outcome
Agravo interno não provido
Legal Topics
Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Rede Credenciada, Cláusula Contratual, Dano Moral
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Case Brief

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Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Na Quarta Turma Agravo Interno Não Provido

Legal Issues

  1. 1 Limitação do reembolso à tabela da operadora quando atendimento for fora da rede credenciada
  2. 2 Aplicabilidade do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 ao reembolso de despesas médicas
  3. 3 Possibilidade de custeio integral pelo beneficiário em razão da inexistência de prestadores credenciados

Ratio Decidendi

Diante da norma legal (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998) e da jurisprudência do STJ, quando não é possível a utilização da rede credenciada, é válida a limitação do reembolso ao teto constante da tabela da operadora do plano de saúde; por isso, negou-se provimento ao agravo interno e manteve-se a limitação do reembolso a ser apurada na fase de liquidação, preservando-se, contudo, a condenação por dano moral.

Court Disposition

Agravo interno não provido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a limitação do reembolso ao valor do teto dos serviços médicos e hospitalares constantes da tabela da operadora, a ser apurado na fase de liquidação de sentença