AREsp 2725791 - ACORDAO

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Não houve omissão no acórdão do Tribunal de origem; comprovado nos autos que a parte optou por médico particular apesar da existência de extensa lista de profissionais credenciados, o reembolso integral não é devido; conforme jurisprudência do STJ e o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o reembolso fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais e deve ser limitado, ao menos, ao valor da tabela do plano; além disso, a análise em sentido contrário exigiria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula n. 7 do STJ; assim, negar provimento ao agravo interno.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 June 2025
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Interno Nos Embargos De Declaração No Agravo Em Recurso Especial / Sessão Virtual De 05/06/2025 a 11/06/2025, Julgamento Colegiado (quarta Turma)
Outcome
Agravo interno desprovido
Legal Topics
Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Rede Credenciada, Limitação Contratual, Omissão De Prestação Jurisdicional, Reexame Do Conjunto Fático Probatório, Súmula 7/stj, Súmula 83/stj
Civil Processual Civil Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Rede Credenciada Limitação Contratual Omissão De Prestação Jurisdicional Reexame Do Conjunto Fático Probatório +2 more

Case Brief

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Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Interno Nos Embargos De Declaração No Agravo Em Recurso Especial / Sessão Virtual De 05/06/2025 a 11/06/2025, Julgamento Colegiado (quarta Turma)

Legal Issues

  1. 1 Existência de omissão no acórdão do Tribunal de origem (arts. 11, 489 e 1.022 do CPC/2015)
  2. 2 Possibilidade de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando havia profissionais credenciados
  3. 3 Se o exame do mérito do recurso especial demandaria o reexame do contexto fático-probatório (Súmula n. 7 do STJ)

Ratio Decidendi

Não houve omissão no acórdão do Tribunal de origem; comprovado nos autos que a parte optou por médico particular apesar da existência de extensa lista de profissionais credenciados, o reembolso integral não é devido; conforme jurisprudência do STJ e o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o reembolso fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais e deve ser limitado, ao menos, ao valor da tabela do plano; além disso, a análise em sentido contrário exigiria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula n. 7 do STJ; assim, negar provimento ao agravo interno.

Court Disposition

Agravo interno desprovido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a majoração dos honorários aplicada pela decisão agravada